乙方观点：生物瓣用于60岁以下患者并非不可

　　机械瓣患者的生存率更高

　　两项临床随机对照研究均认为，接受机械瓣置换者的生存率明显优于接受生物瓣置换者。施行于1977年至1982年的Veterans Affairs研究将年龄在50～70岁的575例患者随机分为两组：一组患者接受生物瓣置换术，另一组患者接受机械瓣置换术。随访15年后接受机械瓣置换者的死亡率（66%）低于行生物瓣置换者（79%），差异有统计学意义（P=0.02）。Stassano等在1995年2月至2003年6月将310例患者随机分为两组：一组患者接受生物瓣置换，另一组患者接受机械瓣置换。平均随访8.8年，结果显示两组患者的总体死亡率差异无统计学意义，但接受机械瓣置换患者的生存率的生存率较高。此外，也有研究表明相比于生物瓣置换，机械瓣置换是改善患者远期生存率的独立预测因子（HR: 1.46，95%CI：1.35～1.57）。

　　Weber等对年龄小于60岁接受主动脉瓣置换的患者进行随访，结果表明术后6年时接受机械瓣置换者的生存率（98%）明显高于接受生物瓣置换者（90.3%，P=0.038）。他们同样认为生物瓣的使用增加了校正后的死亡风险，现有的证据不足以推荐年轻患者（年龄小于60岁）使用生物瓣。Badhwar等对469例接受主动脉瓣和二尖瓣置换的患者进行随访，结果显示术后5年时接受机械瓣置换者有较低死亡率的趋势（P=0.30）；而对于年龄小于65岁的患者，术后7.5年时接受机械瓣置换者的生存率明显改善（P=0.04）（图3）。

　　机械瓣与生物瓣的远期并发症相似

　　多项临床随机对照研究结果提示，接受机械瓣置换者与接受生物瓣置换者的远期并发症相似。Veterans Affairs研究结果表明，术后15年时接受机械瓣置换者与接受生物瓣置换者的总体瓣膜相关并发症的发生率无显著性差异；虽然接受机械瓣置换者的出血发生率（50%）较接受生物瓣置换者的（30%）高，但生物瓣的衰坏率（23%）较接受机械瓣置换者（0%）高；而其远期血栓栓塞和感染性心内膜炎的风险相似。Edinburgh研究结果亦显示，机械瓣和生物瓣置换术后患者的远期血栓栓塞风险相当；术后20年时，虽然接受机械瓣置换者的出血发生率（37.8%）与接受生物瓣置换者的（32%）差异有统计学意义（P=0.021）；但值得注意的是接受生物瓣置换者亦有如此高的出血风险。而较近的一项随机对照研究结果表明，接受机械瓣置换者的出血风险（1.47%）和接受生物瓣置换者的出血风险（0.72%）相似。

　　Weber等的近期研究结果显示，对于50～70岁的患者，其接受生物瓣置换和接受机械瓣置换的远期卒中或其他血栓栓塞风险相似。值得一提的是仍有19%接受生物瓣置换的患者在随访末期服用华法林。梅奥医学中心对年龄小于70岁的主动脉瓣置换患者进行随访，接受生物瓣置换者与接受机械瓣置换者在术后5年、10年和15年的远期并发症发生率相似（图4）。Badhwar等最近的研究认为对于接受机械瓣置换者与接受生物瓣置换者，其远期血栓栓塞和出血风险较低且相似。该作者将接受抗凝治疗患者的INR目标值定于2.0，使得接受机械瓣置换者的出血发生率亦很低。而且在中位随访4年后，接受机械瓣置换者血栓形成的发生率为0.77%/患者年，接受生物瓣置换患者血栓形成的发生率为0.78%/患者年。

　　其次，人们过度强调了抗凝的困难，尤其是对于老年患者。最近，Vicchio等和de Vincentiis等发表两篇文献均显示对于80～89岁的老人，主动脉瓣置换术后其生活质量评分较高，并且接受生物瓣置换和接受机械瓣置换患者的生活质量评分无显著性差异。而且在该两项研究中，接受机械瓣置换者的生存率更高。

　　生物瓣的衰坏及抗凝的保护作用

　　由于生物瓣的衰坏，接受生物瓣置换患者可能在术后10～15年需再次手术。尽管一些文献认为新一代生物瓣的耐久性更好，但目前仍缺少大样本量长期的随访观察证实。所以，将生物瓣的使用范围扩大至60岁甚至更年轻患者是没有充分的依据的。生物瓣在年轻人的衰坏速度比在老年人快，且其衰坏速度在二尖瓣位比在主动脉瓣位快。Chan等报道主动脉瓣生物瓣置换后的患者，年龄小于40岁的中位再手术时间为7.7年，而年龄在40～60岁间的中位再手术时间为12.9年。将生物瓣广泛使用于年轻患者，可能使这些患者处于生存率减少和再手术率增加的风险之中。

　　机械瓣置换术后的长期抗凝治疗是机械瓣的“诟病”。然而，目前有证据表明生物瓣置换术后的早期抗凝能改善患者的生存率。对4075例接受主动脉瓣生物瓣置换患者随访，3186例口服华法林，其余患者无抗凝治疗。结果显示，术后30～89天口服华法林组的卒中、血栓栓塞、心源性死亡风险均比无抗凝组低。术后90～180天口服华法林组的出血发生率远远低于无抗凝组的心源性死亡率。作者认为，生物瓣置换术后半年仍需华法林抗凝治疗，并能降低心源性死亡风险。

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