国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 颜红兵教授

 

　　临床实践中，如何诊断心肌梗死一直面临着挑战。六十年来，各个专业组织一直在努力制订和不断更新心肌梗死的定义，但仍然不能满足目前的临床实践。刚刚发布的ESC专家共识《2018年心肌梗死通用定义》（简称：新版共识）较2014年版共识有3个重大变化：提出5个新概念，更新14个老概念，增加6个临床相关内容。这些变化有其深刻临床背景，对于今天的临床势必具有重要的临床意义。

 

　　新版共识的第一大变化是提出的5个新概念。这些概念包括：⑴强调心肌梗死不同于心肌损伤；⑵强调心脏和非心脏手术后的心肌损伤不同于心肌梗死；⑶提出在评估快速性心律失常、起搏和传导异常相关的心率时，要考虑心电重构；⑷提出应用心血管磁共振（CMRI）确定心脏损伤的病因；⑸对拟诊心肌梗死的患者应用CT冠状动脉成像（CCTA）评估。这5个新提出的概念对临床实践和医学研究具有重要意义。例如，过去临床上常常将心肌梗死与心肌损伤混合使用，缺乏明确和科学的区分标准。

 

　　新版共识明确提出，心肌肌钙蛋白的异常动态变化提示心肌损伤。心肌损伤是诊断心肌梗死的前提，结合具体的临床情况（有急性心肌缺血的临床证据），可以分为5型心肌梗死中的一种。再例如，新版共识提出，心脏和非心脏手术后一定时间内心肌肌钙蛋白的异常升高但未达到诊断心肌梗死的标准时，称为心肌损伤。达到或超过心肌梗死的标准时，才称为心肌梗死。第3个新概念实际上指临床实践中遇到心肌梗死相关心律失常时，要考虑其基本疾病可能是心肌梗死，要注意鉴别与处理。第4个和第5个新概念是强调CMRI和CCTA在评估心肌梗死或拟诊心肌梗死患者中的作用。

 

　　新版共识的第二大变化是对14个概念的更新。这些更新的概念包括：(1)在1型心肌梗死，强调斑块破坏与冠状动脉粥样硬化血栓形成的因果关系；(2)在2型心肌梗死，需氧和供氧失衡与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关的情景；(3)在2型心肌梗死，有否冠状动脉疾病与预后和治疗的关系；(4)心肌损伤与2型心肌梗死的鉴别；(5)在3型心肌梗死，强调为什么该型心肌梗死有助于区分心性猝死；(6)在4–5型心肌梗死，强调区分手术相关心肌损伤与手术相关心肌梗死；(7)强调心肌肌钙蛋白的分析问题；(8)强调高敏心肌肌钙蛋白测定的益处；(9)关于心肌损伤和心肌梗死快速诊断和鉴别诊断的问题；(10)应用心脏肌钙蛋白检测或排除急性心肌损伤特殊诊断标准的问题；(11)特殊情况下的心电图判读；(12)aVR导联ST段抬高的特殊表现等同于ST段抬高型心肌梗死；(13)在植入起博装置的患者应用心电图检测心肌缺血；(14)强调CMRI在诊断心肌梗死中的价值。这14个概念都是临床实践中常常遇到的问题。根据2014年版共识发表以来的临床和基础研究的深入结果，对这14个概念进行更新，无疑会提高早期诊断、早期风险分层和早期治疗的水平。

 

　　新版共识的第三大变化是增加应激性心肌病、冠状动脉基本正常的心肌梗死、慢性肾脏疾病、心房颤动、新的定义对临床研究的影响和隐匿或未诊断的心肌梗死6个临床相关的问题，对临床实践中正确认识和处理这些问题，同样有重要意义。

 

　　颜红兵教授认为，虽然新版共识较上一版共识更加科学，在临床实用性和可读性方面有很大进步，但在临床应用中仍然显得繁琐，不太可能在短时间内得到全面应用，因此，全面规范性应用新版共识将面临挑战。