首都医科大学附属北京安贞医院  刘然

　　第25届长城会已闭幕，在这个面向国际的万人盛会上，来自世界28个学会/协会，包括ACC、ESC、AHA和WHF等在内的国际组织在会上设立联合论坛，将最新的心血管研究和热点展现给中国医生。其中对ACS患者怎样选择优化的抗栓治疗被再次推向讨论的高峰。

　　2014年ESC心肌血运重建指南和2014年AHA/ACC更新版非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）患者管理指南均将新型抗血小板药物的推荐力度进行区分：推荐ACS患者可优先选择替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg 2次/日维持剂量），证据等级Ⅰ/B（ESC）和Ⅱa/B（AHA/ACC）。这一推荐是依据2009年发表于N EngI J Med的PLATO研究。虽然ESC会议上公布的ATLANTIC研究是中性结果，但也告诉我们ST段抬高心肌梗死患者可尽早启动替格瑞洛治疗。

　　AHA/ACC的NSTE-ACS管理指南对特殊人群抗血小板治疗策略也有临床建议，例如慢性肾病（CKD）合并NSTE-ACS患者，由于体内环境病理生理变化，发生缺血和出血的风险都很高，过去的临床研究中缺乏CKD患者抗血小板策略而导致此类患者治疗不足。PLATO-CKD亚组研究证实在CKD患者中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能使全因死亡绝对风险降低4%，同时不增加严重出血和致死性出血及非CABG相关严重出血发生率。基于此，可以说CKD患者能够从替格瑞洛中获益。然而，我们在临床工作中也观察到肌酐清除率<60 ml/min的患者在使用替格瑞洛过程中仍有出血需停用抗血小板药物的情况。而该类患者CRUSADE出血评分多处于中-高度出血风险分层中，此时怎样平衡抗血小板药物在指南推荐与评分结果中的利弊，是否应该为特殊患者找到适合的药物剂量，如何评价药效学，以避免因出血不得不停用抗血小板治疗而导致支架内血栓等缺血事件风险升高，这些都是尚未解决的问题。由此，我们也需要关注在大数据时代背景下个体化治疗策略，尽量做到以患者为中心，提高获益，减小风险和花费。