《国际循环》：2017美国高血压指南更新对中国高血压管理有何意义？

    王继光教授：美国新指南尽管对我们来讲并不发挥直接指导作用，因为我们的临床工作仍须遵循中国高血压指南的原则，但美国新指南也在很大程度上对我们的工作产生深远影响，可能对制定中国高血压指南也会有较大影响。

    我们目前已经编写了新的中国高血压指南，会在今年年底或明年年初发布。该指南不会受到美国新指南实质性影响，例如关于130/80 mm Hg诊断标准的修订，此次中国高血压指南可能并不会实质性地去跟进。但未来，尤其是2018年欧洲高血压指南如果在高血压的诊断标准和治疗目标方面有比较明显的变化、更加靠近新版美国高血压指南的话，也许在未来中国高血压指南也会有非常积极的回应。因为新指南在总体上对于心血管防治是更加积极的，因此即便是短期内对中国的临床工作没有实质性影响，未来也可能会产生非常大的影响。

    此次更新的美国新指南是Paul K. Whelton教授主持撰写的指南，他写的指南更加注重学术，更多地从科学家的思路或以科学家的情怀去进行指南的撰写，而不太会考虑其他的影响因素。这样的指南从科学性上来讲是非常高的，因此未来指南也不太可能如“JNC8”一样发生颠覆性变化，可能会经得起时间的考验，我相信随着时间的推移会看到它更大的价值。因此，我们中国的指南和临床工作可能都会对AHA指南有比较积极的回应。

    《国际循环》：控制清晨血压和药物足剂量应用对于高血压管理有何优势与意义？

    王继光教授：在新指南里面提出一个非常强化的血压管理目标。对于血压控制难度较大的患者，须在疗效观察和治疗方案两方面作出一些基本理念上的修正，例如为实现该目标或者真正达标，需加强监测清晨血压。此外，不管是24小时动态血压监测，还是在家里测量血压，实际上都是为了监测患者的血压是否真正达标。如果患者服用的是短效降压药物，每天早上服药，第二天早上则无法有效控制血压，而通过监测清晨血压就能看到这一问题。如果每天早上服药，上午测量血压，我们监测到的正好是该药物作用最强时间点的血压，如此一来便无法判断24小时的血压是否得到了控制，所以清晨血压测量最积极和最重要的意义就在于，我们能够对血压是否达标作出一个更加准确的判断，检验其是真的达标还是假的达标，是全天达标还是一小段时间达标。

    另外，建议使用足剂量药物。实际上在之前的一些治疗理念基础上，如着重强调长效降压药物的使用，或长期降压药物也要达到足剂量，才有可能真正地发挥药物的治疗作用。要想血压达标，不管是以前的140/90 mm Hg的目标，还是现在针对高危高血压患者应降到130/80 mm Hg的目标，都需要将降压药物使用到足剂量。只有足剂量才能充分发挥药物作用，实现降压达标。此外，高血压患者的血压不达标或达标率低的一个根本原因就是药物种类使用不足或药物剂量不够，所以新指南制定了一个非常强化的治疗目标。很多高血压患者因其风险较高，需要通过足剂量的降压药物而把血压降至130/80 mm Hg以下，尤其是通过了解清晨时段的血压来判断降压疗效的时候，足剂量就显得格外重要。因足剂量不仅可增加降压疗效，还可延长药物的作用时间，使其在第二天早上仍有足够疗效。因此，剂量决定血药浓度，而血药浓度很大程度上会影响药物的疗效长短，换而言之，足剂量不仅能更有效地降低血压，还可延长降压治疗的时间。因此，在新指南指导下，我们应更频繁地进行清晨血压的测量和使用足剂量降压药物。

    《国际循环》：控制清晨血压有哪些推荐的治疗方案？

    王继光教授：如前所说，控制清晨血压实际上就是控制24小时血压，而控制好24小时血压就必须使用长效降压药物，很多时候要使用足够大的剂量或最大剂量。如果仍然不能有效地控制清晨血压，则必须行联合治疗，而且每种药物可能都需要考虑使用比较大的剂量。

    足剂量的降压治疗最主要是针对钙离子拮抗剂、ACEI和ARB这几类药物而言，这些药物在使用足剂量的时候并不会带来显著的不良反应增加，同时其降压效果会明显增加。通过增加剂量会明显增加其降压效能，同时又不会导致不良反应的增加，所以我们所说的足剂量主要是针对这些药物而言。

    就噻嗪类利尿剂而言，很多时候不会增加至很大剂量，原因在于增加剂量的同时虽然疗效增加，但不良反应的增加会较明显。因此，最好或者更多时候需要将长效钙离子拮抗剂、长效ARB类药物或一小部分长效ACEI联合起来，先使用较大剂量，如果不能有效控制血压（包括清晨血压或24小时血压），再联合噻嗪类药物或其他种类的药物来控制24小时血压。总的原则就是应使用长效药物，很多时候需要联合治疗，但即便是联合治疗也要充分考虑使用足剂量的药物。

    《国际循环》：苯磺酸氨氯地平作为一种长效降压药物在临床中有哪些优势？

    王继光教授：使用长效降压药在很大程度上已成为一个共识，实际上在新指南里也强调，即每天一次服药就能控制24小时血压的长效药物的明确推荐。其中，氨氯地平在药物研发上是一个有突出成就的药物。氨氯地平属于钙离子拮抗剂，可以通过扩张血管来有效控制血压。早期的钙离子拮抗剂比较突出的问题是疗效不够长，但氨氯地平的半衰期非常长，实现了长时间的疗效。而长的疗效一方面可有效控制血压，特别是控制24小时的血压；另一方面，诸如此类长效药物，其不良反应也明显减少，尤其是与短效药物相比，氨氯地平不会在比较短的时间内产生非常强的扩血管作用，因此可以避免因扩血管作用而带来的严重副作用。所以，氨氯地平这样的药物对于管理好高血压来说已成为不可缺少的药物工具，临床医生应非常普遍、非常充分地使用氨氯地平来帮助更多的患者实现降压达标。

    这次新指南当中定义的1级高血压，也就是130~139/80~89 mm Hg的高血压患者，通过使用这样一个长效降压药物而可能实现降压达标，因此建议更优先选择氨氯地平这样的药物。选用诸如氨氯地平的长效药物应是高血压管理者的一个共识，旨在让更多患者实现达标。此外，对于血压比较高的患者而言，单药治疗是不够的，需考虑进行联合治疗，而氨氯地平可以作为基础药物，优先选择，应用于大部分高血压患者。实际上，广大临床医生也正是这样做的。