心血管影像论坛 坛主  李新明  舒先红

    心血管影像学是近年来心血管学科临床进展最快的领域。本论坛涵盖超声、核素显像、MRI、CT、OCT、IVUS等主要影像技术的研究现状和未来方向，这些技术提供了心脏和冠状动脉形态、功能及心肌灌注等详细信息，就像一盏明灯为临床医生照清前方的路，指引正确方向。

    应激性心肌病是由日本学者在20世纪90年代初首次报道，因为这些患者心脏收缩期左室腔所表现的征象与日本常用的一种颈窄基底宽捕鱼罐类似（图1和图2），故早期被命名为“Takotsubo心肌病” 。其共同特征是：（1）发病前存在严重心理或生理打击；（2）急性胸痛，常伴心电图ST段抬高和（或）T波倒置，可出现Q波，但随病情改善而消失或好转；（3）左室收缩功能异常，尤其是左室中远段室壁运动异常，常造成心尖部球状扩张；（4）冠状动脉（冠脉）缺乏有意义狭窄；（5）心肌酶学多正常或轻微升高并与左室受累程度不成比例。这种心肌病在临床上类似急性冠脉综合征，但预后良好。早期对应激性心肌病的报道主要集中在日本，因此曾有对该病分布具有地域性或种族性的推测，但近年来该病在欧美等地也陆续被发现，2007年我国《中华放射学杂志》曾有过报道。
应激性心肌病发病机理探索
    应激性心肌病的发病机理不明，利用目前已经了解的病理生理学知识很难对其做出合理解释。最近研究发现，神经内分泌系统在其中起重要作用，交感神经过度刺激可能是其基础病因。目前对本病的机理存在多种推测：（1）冠脉痉挛造成的缺血，应激性心肌病患者大多易发生冠脉痉挛，但难以解释其心电图及心肌酶特征，且即使正常人也可发生冠脉痉挛。（2）冠脉微血管痉挛，而冠脉血流及储备的异常改变也可能是原因之一；（3）儿茶酚胺介导的心肌顿抑。此病患者多为女性，但男性交感神经活性比女性高，在对各种应激反应时，儿茶酚胺水平也相应更高，但蛛网膜下腔出血的女性患者也常表现出儿茶酚胺升高和左室功能异常，表明女性对交感系统介导的心肌顿抑更敏感。
     应激性心肌病最常累及左室中远段尤其是心尖部，而基底段受累较少，其原因亦不清楚。一些研究认为，心尖部的心肌对交感神经刺激反应更敏感，因此当循环血液中儿茶酚胺水平突然升高时，左室心尖部心肌更易受到损害。另外，冠脉从基底到心尖部存在的灌注梯度也造成心尖部更易受累。
应激性心肌病的诊断
    影像学检查在本病诊断中发挥了重要作用。磁共振“一站式”扫描不仅能够充分显示心脏结构和功能，而且能够直接评估心肌灌注和存活心肌，进一步可随访观察病变的动态进展，因此在其诊断和鉴别诊断中发挥重要作用。

    正确诊断和认识应激性心肌病非常重要，因为其临床表现与急性心肌梗死非常相似，但预后良好，若处理不当或不及时亦可以造成患者死亡。误诊的结果很可能导致对患者进行毫无意义的溶栓或再血管化治疗。考虑到大多数临床工作者对应激性心肌病的认识尚不足，估计其发病率远高于目前已有报道。因此，提高对应激性心肌病的认识和诊断水平刻不容缓。

  
图1. 左心室造影收缩末期                                            图2. 左心室造影舒张末期