王帅，女，硕士研究生，大连医科大学附属第一医院心内科主治医师，毕业于中国医科大学七年制临床医学日语专业，掌握英日双语，2008年曾服务于北京奥运会沈阳赛区，2011年参加第二届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛并获得一等奖，现从事冠心病、高血压、心力衰竭等心血管疾病的诊治工作，正致力于血管内超声、OCT等方面的研究。

　　病例分享

　　一般情况

　　患者男性，50岁，主因“胸痛1.5小时”入院。患者于1.5小时前开车时出现胸骨后压榨样疼痛，向背部放射，持续不缓解。既往高血压病史30年，最高180/100 mm Hg，未治疗。吸烟30年，60支/天。否认家族史及遗传病史。

　　体格检查

　　体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80 mm Hg。神清语明，结膜无苍白，颈静脉无怒张。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。

　　辅助检查

　　高敏TnI 0.02 μg/L，CK 76 IU/L，CK-MB 1.09 μg/L。血脂：总胆固醇4.62 mmol/L，TG 2.15 mmol/L，LDL 2.68 mmol/L，HDL 1.03 mmol/L；空腹血糖8.22 mmol/L。血/尿/便常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、凝血象等均正常。心电图示前壁ST段抬高心肌梗死伴短阵室速。超声心电图检查可见LVEF 45%，左室前壁中段及心尖段运动减低。

　　初步诊断

　　1. 冠心病：急性前壁ST段抬高心肌梗死 Killip Ⅰ级；心律失常，短阵室速；2. 高血压病3级 极高危

　　治疗经过

　　患者入院2小时后，CK、CK-MB及hs-TnI分别增加至2510 IU/L、275.9 μg/L和107.5μg/L。急诊冠状动脉造影示LAD中段闭塞，血栓负荷重。遂行血栓抽吸。血栓抽吸后残余狭窄25%；OCT示存在斑块侵蚀，最小管腔面积为1.73 mm2。考虑到此时行急诊PCI易出现支架内血栓形成及慢血流/无复流，且患者年轻，行急诊PCI易导致焦虑抑郁等心理问题，遂延迟支架植入。选择积极危险因素控制（控制血压、戒烟、降胆固醇、合理饮食及治疗糖尿病和教育后）行冠心病二级预防，结果未见胸痛发作及心肌梗死并发症，遂出院。

　　出院后，坚持阿司匹林100 mg qd po，替格瑞洛90 mg bid po，培哚普利2 mg qd po，比索洛尔 5 mg qd po，瑞舒伐他汀10 mg qn po及硝酸异山梨酯10 mg tid po治疗。术后1个月，患者日常生活无胸痛发作，偶感胸部不适；血/尿/便常规、肝肾功能、电解质凝血象、D-D二聚体及心肌标志物均无异常，血脂除TG仍增高外其他指标所有恢复，空腹血糖5.58 mmol/L。分析其胸部不适的可能原因可涉及危险因素控制不佳、冠状动脉病变及心理因素三大方面。

　　二次入院时患者心率79次/分，冠状动脉造影示LAD狭窄50%，OCT所示最小管腔面积为2.76 mm²。当时考虑患者胸部不适的发生可能主要与心率控制不佳有关。遂将比索洛尔加量至10 mg qd po，可将静息心率基本达标后，胸痛未再发。继续坚持冠心病二级预防并随访2个月，未见胸痛再次发作。

　　个人体会

　　从该病例可见，规范的冠心病二级预防用药及有效的危险因素控制可有效控制冠状动脉病变的发生。冠状动脉造影受二维显示可能会低估病变，与之相比，OCT能精确测量管腔面积及病变长度，判断斑块性质，有助于更准确指导介入治疗。此外，由斑块侵蚀所致心肌梗死管腔狭窄程度小，血栓负荷重，血栓抽吸利大于弊，配合规范的冠心病二级预防治疗有助于推迟甚至避免支架植入。而不植入支架有助于减轻患者的焦虑情绪，利于病情控制。

　　导师点评：

　　尹达，医学博士，大连医科大学附属第一医院冠心病一科副主任（主持工作），卫生部介入培训基地导师，中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员。曾于美国心血管病基金会/哥伦比亚大学医学中心纽约长老会医院作博士后研究1年。研究方向为心肌微循环障碍、冠状动脉钙化、血管腔内影像学及生理学（OCT、IVUS、FFR）、OCT指导的青年心肌梗死延迟支架治疗、IVUS指导的慢性冠状动脉闭塞介入治疗及心血管病临床试验设计与实施。论文发表在美国心血管病学会JACC杂志。多年来，从事心血管急重症的抢救、合并心源性休克的急性心肌梗死IABP治疗、复杂冠状动脉疾病的介入治疗、血管腔内影像学及生理学（OCT、IVUS、FFR）指导的介入治疗、心肌微循环障碍的诊断与治疗。

　　王帅医生报道的病例，汇集了冠心病急性心肌梗死治疗中多个具有探讨意义的主题：1.直接PCI的目的是什么？2. 血栓抽吸在大量血栓负荷病变中应用是否获益？3. 所有患者接受直接PCI均需要植入支架吗？4. 延迟支架策略的依据是什么？5. 以OCT为代表的血管腔内影像学如何指导直接PCI？6. 符合何种形态学的粥样硬化斑块可以延迟支架？7. 延迟支架患者是否安全？8. 延迟支架患者药物治疗如何进行？9. 介入医生如何考量患者接受支架植入的心理应激？10. 冠心病二级预防治疗在PPCI中的地位？相信这个病例能给每个问题提供引人深思的答案。