病例介绍

　　患者男性，72岁，主因“阵发性胸痛3年，加重1周”入院。

　　现病史

　　患者3年前开始在劳累后出现心前区疼痛，每次持续10余分钟，含服硝酸甘油可缓解。近1周，上述症状加重，为明确诊治来我院。

　　既往史

　　高血压病及糖尿病病史20余年；吸烟史40年。

　　体格检查

　　血压140/90 mm Hg，脉搏60次/分。一般状态尚可，神清语明；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，双下肢无水肿。

　　辅助检查

　　实验室检查发现，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯均明显升高，分别为6.52 mmol/L、4.61 mmol/L和2.35 mmol/L。空腹血糖7.8 mmol/L。尿蛋白（++），肌酐130 μmol/L。

　　心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，T波倒置，陈旧性下壁心肌梗死（图1）。心脏彩超示左室舒张期末径55 mm，射血分数52%，下壁节段性运动异常。24小时holter示平均心率54次/分，窦性心动过缓，偶发房性早搏，偶发室性早搏，ST段压低。

图1.  入院心电图

　　初步诊断

　　冠心病，不稳定型心绞痛（变异性心绞痛）

　　陈旧性心肌梗死（下壁）

　　高血压病3级，很高危组

　　混合型高脂血症

　　糖尿病

　　糖尿病肾病

　　肾功能不全

　　诊疗经过

　　患者入院后的GRACE评分为110分，为急性冠状动脉综合征（ACS）中危。根据2015年ESC非ST段抬高ACS指南，中危患者可首选药物治疗，推荐72小时内完成冠状动脉介入治疗（PCI）。根据指南推荐，予以患者阿司匹林和氯吡格雷行双联抗血小板治疗，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀稳定斑块，苯磺酸氨氯地平控制血压，单硝酸异山梨酯缓释片、曲美他嗪缓解心绞痛症状，胰岛素治疗糖尿病。

　　尽管患者接受了优化药物治疗，但仍有胸痛发作，故入院后第3天行冠状动脉造影。结果发现，右冠状动脉中段完全闭塞，前降支中段次全闭塞，回旋支的近段和远段也存在重度狭窄（图2）。由于患者同时伴有肾功能不全，术者采取了分次介入策略，首先处理了右冠状动脉病变，1周后处理的前降支和回旋支病变。

图2. 冠状动脉造影结果

　　患者出院后继续抗血小板、调脂等控制冠心病危险因素治疗。但是，患者在出院1个月后仍有胸痛症状，故再次入院。复查心电图及心脏彩超较前无明显变化，实验室检查未见明显异常。仔细分析患者出现胸痛的可能原因：①缺血相关：支架内血栓、边支闭塞、无复流；②非缺血相关：支架牵张、心理因素；③其他系统疾病：呼吸系统、消化系统等。但该患者均不存在这些因素。最后，考虑患者可能同时伴有微循环障碍。行心肌灌注超声检测发现，下后壁内膜及前壁内膜下造影剂灌注缓慢、减低（图3）。

图3. 心肌灌注超声检测示节段性灌注减低

　　既往认为，心外膜血管狭窄是心肌缺血发生的主要机制，但近些年关于冠状动脉微循环障碍和心肌缺血的关系受到广泛关注。一般情况下，冠状动脉造影只能检测到5%的冠状动脉树，95%的冠状动脉微血管不可见。2013年ESC稳定性冠状动脉疾病（SCAD）指南明确指出，微血管功能障碍是CAD的发病机制之一，可单独存在，亦可与其他机制共存。一项研究发现，超过60%的阻塞性冠心病患者共存微血管病变。

　　心外膜血管狭窄可通过血运重建来解决，但对冠状动脉微循环障碍只能通过药物调整。KATP钾通道是调节微血管功能的重要环节。尼可地尔为KATP钾通道开放剂，一方面，其可促进钾通道开放，扩张微小冠状动脉、增加冠状动脉血流、降低后负荷、模拟缺血预适应，从而保护心肌；另一方面，其具有类硝酸酯作用，可扩张大冠状动脉、舒张容量血管、减少前负荷。因此，尼可地尔在抗心绞痛方面具有独特优势。

　　据此，对该患者调整用药，除了坚持服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、苯磺酸氨氯地平、曲美他嗪外，将单硝酸异山梨酯缓释片改为尼可地尔5 mg tid。随访3个月，患者心绞痛发作次数明显下降，生活质量显著改善，再次行心肌灌注超声检查显示左室壁各节段未见明显异常（图4）。

图4. 心肌灌注超声检测示左室壁各节段未见明显异常

　　诊疗体会

　　超过60%的阻塞性冠心病患者共存冠状动脉微循环障碍。PCI术后胸痛可能由于冠状动脉微循环障碍导致。心肌声学造影是评价微循环障碍的可靠无创检查。冠状动脉微循环障碍的药物治疗首选尼可地尔，多支病变获益更大。尼可地尔在ACS中应用证据较少，有效性仍有待证实。

　　评委点评

　　卢永昕  教授

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院

　　该病例主题非常明确，诊断思路清晰准确，讲者口齿清楚，幻灯片制作非常好。但是，演讲的技巧、激情和感染力相对略有待增强。不过，该病例非常规范，所介绍的微血管障碍治疗方法值得大家学习。略有瑕疵之处在于，微循环障碍所致心绞痛归类为非缺血性心脏病有些欠严谨。此外，从心电图结果来看，该病例的正后壁有陈旧性心肌梗死的征象。就治疗而言，应强调整体治疗，关注和强调二级预防。若病例能更多提供有关LDL-C、糖化血红蛋白、血压等控制方面的信息可能会更好、更完整。

　　黄峻  教授

　　南京医科大学第一附属医院

　　我从专业角度有两个问题探讨，一是该患者有非常明确的PCI指征，还是应该与患者及其家属充分沟通，尽量选择这种治疗。如果患者再次发作，很可能预后较差，因为他存在多种冠心病危险因素，特别是有糖尿病、冠状动脉三支病变，应该很坚定地告诉患者需要进行PCI。第二，患者用药后，并没有很好地控制心绞痛症状，通常情况下，可以应用硝酸酯类、钙通道阻滞剂、伊伐布雷定，如果三种药物联合应用仍然不能控制心绞痛，这时可借助冠状动脉造影。

　　郭丽君  教授

　　北京大学第三医院

　　该患者第1次入院及第2次入院均未提供胸痛发作时的缺血证据，若能有心电图缺血表现，而并非单纯靠影像学来评价的话，则更容易让大家相信患者的症状是由缺血所致。实际上，心肌灌注超声并非评价微循环的最佳客观指标。另外，病例展示时应更多强调和阐释病例的诊断思路，临床试验的相关内容不宜占比过多，因为其并非主要内容，否则易喧宾夺主。

　　吴平生  教授

　　南方医科大学南方医院

　　这是一例高龄，同时有高血压、糖尿病的患者，这三种因素并存情况下，微循环障碍发生率非常高，既往分析发现在50%以上。所以，从解决微循环障碍角度展示这个病例是非常不错的。