编者按：近年来，老龄化进程和不健康生活方式的流行，使卒中发病率呈增加趋势，如何遏制卒中发病率，降低卒中病死率？中国卒中诊疗中亟需解决的问题是什么？针对这些问题，2019年4月12日，第十九次中国脑血管病大会上，四川大学华西医院刘鸣教授进行解答。
四川大学华西医院 刘鸣教授
流行病学特点
时间趋势
目前，中国卒中患病人数高居世界首位，每年新发240~500万例。卒中所致伤残调整生命年（DALYs）高于其他所有疾病。既往20年，中国卒中患病率显著上升，发病率亦呈上升趋势，与其他发展中国家一致，但与发达国家的下降趋势相反。死亡率未上升，甚至有部分报道呈下降趋势。
城乡差异
卒中患病率农村上升，城市平稳。死亡率和发病率农村高于城市。危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常的知晓率/治疗率/控制率在农村低于城市，吸烟率、使用固体燃料导致空气污染农村高于城市，食用新鲜蔬果农村低于城市。卒中院内医疗质量和预后研究多在大城市三甲医院开展，缺乏农村数据。
地域差异（气候、饮食和地形）
卒中发病率和可控危险因素东北部最高，南部最低，需加强预防，重视健康生活习惯。死亡率/发病率比值（MIR）西南部最高，东部和南部沿海最低，需改进医疗可及性，增加投入。
中国卒中诊疗的挑战
危险因素与一级预防
中国卒中可控危险因素方面，高血压患病率达28%，呈北高南低现象，患病人数达3亿，糖尿病患病率11%，血脂异常患病率34%。高血压、糖尿病、血脂异常的知晓率、治疗率和控制率均为农村低于城市。人群吸烟率及饮酒率东北地区最高，且与卒中相关死亡密切相关。与传统南方饮食相比，传统北方饮食高盐、少蔬菜水果，与卒中高发病率相关。木炭等固体燃料使用农村高于城市，是PM2.5的重要来源，与卒中死亡率相关。总之，卒中及可控危险因素患病率北高南低，农村高于城市。
中国卒中患者临床特点
与西方发达国家相比，中国卒中发病年龄较年轻（平均65岁 vs. 75岁），脑出血占比更高（24% vs. 15%），尤其是中部地区（长沙50%~61%）。小动脉闭塞型脑梗死或腔隙性梗死较高（30%或以上vs. 20%），心源性脑梗死在缺血性卒中的占比较低（10% vs. 30%），脑梗死患者伴颅内动脉狭窄占比较高（47% vs. 22%）。
卒中诊断新问题
头部CT/MRI检查已在城市常规体检和各级医院非常普及，然而，无症状头部CT/MRI脑白质异常信号常被过度诊断为脑梗死，尤其是非神经专科医生，进而导致过度治疗，造成资源浪费及不良反应问题，为患者和家属带来心理和经济负担，也可影响流行病学数据的精准性。目前，无症状CT/MRI脑白质异常信号诊断的难点是血管源性和非血管源性鉴别困难，需影像专家与神内医生合作研究，并达成临床实践中鉴别要点的共识。
卒中诊疗新进展
院内诊疗的进步与差距
卒中治疗中，抗血小板和他汀类药物的使用显著增加，溶栓、取栓、去骨瓣减压术、抗凝、卒中单元和康复使用显著不足。中医药及神经保护剂使用更加广泛，这与其出血风险、不良反应、创伤性和多学科组织协调等相关。
缺血性卒中二级预防
缺血性卒中的二级预防院内启动较好，超过90%的大动脉粥样硬化患者及小动脉闭塞患者在院内使用抗血小板药物。然而，出院后患者依从性显著降低，抗血小板药物使用率在出院1年时降至院内的50%。心源性脑梗死患者大部分使用抗血小板药物，抗凝药物使用严重不足。
院内及社区康复治疗
虽然，三级康复网络概念已普及并逐步建立，仍有30%~60%的患者未接受院内康复治疗。院内康复项目多为针灸、按摩、单个肢体功能训练等，仅低于10%的患者接受系统的物理疗法、作业疗法、语言康复及心理康复训练。约20%的患者出院后继续在社区进行康复治疗，但多数缺乏专业指导。
卒中患者功能结局新数据
2007年前，国内缺乏卒中后各时点功能结局（致残率）的相关数据发表，这些数据是临床试验或研究设计至关重要的基础对照数据。2019年刘鸣教授团队新发表论文（Lancet Neurology 2019;18:394-405）提供了相关新数据：脑梗死和脑出血出院时、3个月、6个月和1年时各时点的病死和致残率，其中，脑梗死病死率自发病1月（5%）、3月（10%）至1年（15%）持续增长，死亡率或致残率（约30%）在发病3月后趋于稳定；脑出血病死率自发病1月（10%）、3月（25%）至1年（30%）持续增长，死亡或残疾的患者在发病1月时超过50%，该比例持续至发病1年。
卒中研究的优先领域
中国卒中研究的优先领域包括：基于社区和聚焦农村的卒中结局和诊治情况研究；在同一人群开展长期纵向随访研究探索卒中危险因素、治疗模式和临床结局的时间变化规律；对无症状脑白质异常信号及颈动脉斑块，开展前瞻性研究揭示自然史和转归，随机对照试验探索治疗措施；探索脑小血管病的病因、预后和治疗；建立符合中国国情的卒中院前急救体系和标准化卒中单元；探索经济可行、可广泛推广的二级预防及社区康复适宜措施；研究精准识别脑梗死出血高风险患者的方法，为血管再通疗法的个体化治疗提供依据；开展高质量随机对照试验为中医药、神经保护剂等临床应用提供更多科学证据。
结语
近10年来，中国卒中防治与研究发展迅速、临床研究数量和质量显著上升，但疾病负担的持续增长带来新挑战。与发达国家相比，中国卒中防治工作还存在一定差距。随着中国科研投入的增加、全社会的重视以及民众科学知识的普及，中国未来卒中防治与研究将取得更大进步。另外，提供更加均衡的医疗资源和服务、更加积极地推广循证诊疗措施、开展更多高质量的卒中研究是未来努力的方向。
若需了解更多内容和信息请见Lancet Neurology 2019;18:394-405
专家简介
刘鸣，医学博士、四川大学华西医院神经内科教授、博士生导师、学科主任，华西医院脑血管病中心主任。研究生毕业于华西医科大学，在英国爱丁堡、伦敦及牛津等大学研修脑血管病循证防治2年。任中华医学会神经病学分会常委及其脑血管病学组组长。世界卫生组织（WHO）脑血管病工作组委员，世界卒中组织（WSO）会士（Fellow of WSO - FWSO）。在脑血管病规范化与个体化诊治循证研究领域特色突出。发表SCI收录论文130多篇，包括JAMA，Lancet Neurology等期刊及ESI高被引论文等。获国家教育部自然科学一等奖等多个奖项。被评为省学术技术带头人、省卫生计生首席专家及卫生部有突出贡献中青年专家等。
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