2019年4月26日~28日，第22届全国介入心脏病学论坛在江西南昌召开。“第六届赣鄱心血管病论坛暨江西省医学会第十八次心血管病学术年会”于今天上午举办，广东省心血管病研究所、广东省人民医院吴书林教授进行主题报告，阐述内外科开展联合消融治疗心房颤动要点。
编者按：2019年4月26日~28日，第22届全国介入心脏病学论坛在江西南昌召开。“第六届赣鄱心血管病论坛暨江西省医学会第十八次心血管病学术年会”于今天上午举办，广东省心血管病研究所、广东省人民医院吴书林教授进行主题报告，阐述内外科开展联合消融治疗心房颤动要点。
广东省人民医院 吴书林教授
心房颤动（房颤）分类
房颤的非药物治疗发展史
1994~1998年，Haissaguerre应用导管消融技术治疗房颤并证实肺静脉在房颤发生机制中的作用。自此，内科开启PV-targeted房颤消融时代。
2002年，Cox将切割损伤替换为射频/冷冻能量，创立Cox-MAZE IV技术，这大大缩短手术的体外循环时间。
2004~2005年，Pappone和Kuck先后提出，肺静脉前庭消融与肺静脉隔离术，内科进入PVI-based房颤消融时代。
2005年，Wolf在MAZE IV的基础上，融入胸腔镜，创立Wolf Mini-MAZE技术，简化消融线并部分可脱离体外循环。
2009年，弗吉尼亚大学的内外科团队完成手里内外杂交消融房颤。
内科各种针对持续房颤的消融术式
主要包括附加线性消融、颤动主频消融、Rotor转子消融、GP消融、CFAE消融、窦性心律下基质改良消融等，但上述衍生消融术式的临床价值均有待验证。
无论导管消融还是微创迷宫消融，长程持续性房颤的远期成功率均不理想。
回顾2011~2017年美国和后轴的房颤治疗指南，对消融治疗术的推荐级别逐渐提高。
房颤消融术的指南推荐级别
微创迷宫与导管消融的回顾资料
分析广东省人民医院的消融治疗与Mini-MAZE治疗持续性AF的回顾性数据，对行RFCA和Mini-MAZE的房颤患者进行18个月的随访，结果显示，RFCA与Mini-MAZE的术后房性心律失常复发率相近，但术后房颤复发率明显高于Mini-MAZE。
联合治疗——Hybrid手术
Mini-MAZE的特点是，更透壁的损伤，心外膜的脂肪壁和神经节，心耳切除，是对Marshall韧带/心房静脉的干预。
RFCA的特点是，实时损伤检测，基质标测与触发灶检测，三尖瓣峡部消融，是较为彻底的二尖瓣峡部干预。
综合Mini-MAZE和RFCA的特点，联合手术能优势互补。
Hybrid手术方案分类
节律控制失败后，指南推荐专为频率控制（I，B），但也可以考虑再次行导管消融术（IIa，B）、房颤迷宫术（IIa，C）及杂交手术（IIa，C）。
初次节律治疗失败后的选择
联合治疗的病例选择
联合治疗的适用对象包括：
1. 长程持续房颤患者（尤其是病程超过2年的患者）；
2. 左房前后径40 mm＜d＜55 mm；
3. 反复左心耳血栓/自显影，或卒中/出血高评分的患者；
4. 复发导管消融失败且有意节律控制（症状）的患者；
5. 外科Mini-MAZE术中，蜕变成AFL或反复电复律难以维持的患者。
其中，左房内径是房颤消融治疗预后的独立危险因素，Kim等分别荟萃分析房颤内科与外壳治疗的一年成功率及危险因素，结果提示左房内径最大切线值，内外科方案分别为42 mm和56 mm。
左房内径增大的因素复杂，包括心房机械功能丧失、过快的心室率、心房固有器质性或功能性疾病、继发性扩张右心力衰竭或高血压等心血管疾病。常见的危险因素包括高血压、老年、肥胖、睡眠呼吸暂停等。
联合治疗主要从3个方面入手，即房颤触发机制、房颤维持机制和房速维持机制。
手术术式有3种，包括Mini-MAZE、用于A-fib的RFCA和用于A-Tach的RFCA。Mini-MAZE分为双侧入路式、左侧单侧入路式和右侧单侧入路式；用于A-fib的RFCA是指检测并稳固MAZE消融设置+CTI；用于A-Tach的RFCA分为临床AT消融和非临床AT消融。广东省人民医院采用的Mini-MAZE方案是经典的双侧入路式，左房后壁Box消融+Marshall+LAA切除。在腔内标测信息的提示下，不断摸索与改良，提出改良Mini-MAZE术式。
心耳切除（特别要切除心耳梳状肌）也受到胸腔镜入路角度、心耳形态等多种因素影响，存在一定切割学习曲线。
随学习曲线的增加，心耳切除的无囊带与梳状肌率在提高，但残余深度受外科操作孔限制，始终保持接近10 mm的残端，小囊带和梳状肌残留率稳定在50%。广东省人民医院积极开展内外科探讨协作，共同发现问题摸索方案，提出钛夹辅助优化心耳切除。钛夹辅助技术能将心耳切除稳定在5 mm残端深度，小囊带和梳状肌残留率稳定在23.1%。
小结
长程持续性房颤的导管消融术成功率并不高；
Hybrid手术可做到优势互补，但对患者依从性要求较高；
改良的Mini-MAZE术式可提高线性阻滞率；
与单纯Mini-MAZE术相比，内外科联合消融治疗成功率更高。
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