第十四届东方心脏病学会议（OCC2020）期间，发布了REALITY-HF研究中期结果。这是第一项在中国开展的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦治疗心衰的真实世界研究。
第十四届东方心脏病学会议（OCC2020）期间，发布了REALITY-HF研究中期结果。这是第一项在中国开展的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦治疗心衰的真实世界研究。ARNI在临床实践中表现如何？本刊特此对主要研究者（PI）、南京医科大学第一附属医院李新立教授进行了专访。
要点概述
1、REALITY-HF是第一项在中国开展的沙库巴曲缬沙坦的真实世界研究，验证了PARADIGM-HF等临床试验的结果，射血分数降低心衰（HFrEF）患者尽早应用ARNI治疗可带来心功能改善、降低住院率等早期获益。
2、对于不同病因以及各种合并症的HFrEF患者，沙库巴曲缬沙坦均可带来显著获益。
3、无论既往是否使用ACEI/ARB，HFrEF患者启用沙库巴曲缬沙坦均可带来显著获益。
4、ARNI剂量滴定应采取个体化原则，能耐受指南推荐的靶剂量者获益更大。
5、ARNI在真实世界中安全性和耐受性良好。
REALITY-HF研究：真实世界中，HFrEF患者尽早使用ARNI可带来早期获益
李新立教授：沙库巴曲缬沙坦于2017年9月在我国上市，为观察其在我国各地区、各大医院真实世界使用的情况，特开展了此项回顾性、真实世界研究。REALITY-HF研究于2019年3月份启动，目前已经完成中期分析。中期分析纳入604例HFrEF患者，其中80.8%为男性，随访至少6个月。经过沙库巴曲缬沙坦6个月治疗后，约80%患者纽约心脏协会（NHYA）心功能分级保持稳定或改善，射血分数（EF）治疗后上升7%，N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平下降34.5%；仅8.4%的HFrEF患者发生了住院。
该中期分析结果与PARADIGM-HF研究结果基本相一致，可为临床带来重要启示。在真实世界中，通过尽早使用、并逐渐滴定ARNI，可使HFrEF患者心功能得到改善，住院率降低，提示临床应尽早使用ARNI以使患者早期获益。
对于不同病因以及各种合并症的HFrEF患者，ARNI均可带来显著获益
李新立教授：人口老龄化现象在全球普遍存在，中国也不例外。REALITY-HF真实世界研究也反映了这种现象，入选的心衰患者存在老年人多、合并症多两大特点。在我国北方地区，老年人合并冠心病、高血压者居多；南方地区则心肌病、瓣膜性心脏病较多。本次研究纳入的南方患者较多，从心衰的病因分类来看，扩张型心肌病占半数（50.3%），冠心病约占30%。从合并症来看，合并高血压者占47%，合并糖尿病者占27%，合并慢性肾脏病者占10%。
亚组分析发现，无论患者心衰病因为心肌病还是冠心病，也无论既往是否合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病等疾病，启用沙库巴曲缬沙坦后均可观察到心功能（EF）和生物标志物（NT-proBNP）明显改善。
无论既往是否使用ACEI/ARB，启用ARNI均可带来显著获益
李新立教授：REALITY-HF研究人群中，67%的HFrEF患者既往使用过AECI/ARB，三分之一心衰患者则直接应用ARNI。基于PARADIGM-HF研究结果，ARNI较ACEI可使心血管死亡和心衰住院风险降低达20%，包括心脏性猝死减少20%。因此，最新指南建议对于新诊断心衰患者，可直接应用ARNI。本研究中约33%患者属于这种情况。此外，对于已经接受RAS抑制剂治疗的心衰老患者，可能有反复住院等病情不稳定情况，即使通过剂量滴定、治疗观察一段时间后仍效果不佳，则可替换为ARNI治疗。
我们这项真实世界研究的亚组分析结果显示，无论既往是否使用ACEI/ARB，沙库巴曲缬沙坦治疗均能带来临床获益，包括EF和NT-proBNP改善。随着ARNI获益的临床证据越来越多，在各种指标包括生物标志物、住院率等方面，ARNI均优于RAS抑制剂，临床实践中越来越多的心衰患者可能不再需要先应用RAS抑制剂的序贯治疗，而是直接尽早使用ARNI，这也是未来治疗心衰的一个趋势。
ARNI剂量滴定应采取个体化原则，能耐受指南推荐的靶剂量者获益更大
李新立教授：我国指南推荐ARNI应从小剂量起始，逐渐滴定至靶剂量（200 mg bid）。REALITY-HF研究期间，有56%患者进行了剂量调整，也就是说还有44%的患者一直保持起始剂量没有变。这项研究基于对各地、各级医院临床真实数据的抽取，这个数据也如实反映了临床实践中的问题。
其实，ARNI的使用剂量如何，一方面取决于临床医生对该药的认识程度以及对适应证的把控，另一方面，也与患者本身的血压水平有很大关系。北方患者合并冠心病、高血压居多，自身血压水平就偏高，在剂量上调的过程中对低血压的顾虑较小。而南方心衰患者多由扩张型心肌病所致，患者血压水平并不高，在剂量滴定过程中会有一定幅度的血压下降，从而影响了滴定的速度和剂量。但即便如此，实际上ARNI各种剂量均可获益，当然能耐受靶剂量者获益可能更大。因此，ARNI剂量滴定总体上应采取个体化原则，在患者能耐受的前提下尽量滴定至靶剂量。
ARNI在真实世界中安全性和耐受性良好
李新立教授：REALITY-HF研究显示，患者血钾水平、血压、肾功能在ARNI治疗前后无明显差异；这与临床试验的数据相一致。在以往的临床研究中，接受ARNI治疗的患者虽然低血压比较常见，但真正因低血压停药者较少。最新数据显示，该药还可降低螺内酯导致的高血钾风险。考虑到我国心衰患者螺内酯使用比例高于西方国家，ARNI的应用对减少高血钾的发生其实是有保护作用的。
在肾功能方面，ARNI的肾脏安全性主要取决于患者自身的肾功能水平。只要严格遵循我国心衰指南的使用建议，用药前评估患者肾功能，合理用药，在eGFR>30 ml/min/1.73㎡的患者中，临床严密监测的情况下，使用ARNI是安全的。
专家简介
李新立 教授
南京医科大学第一附属医院心内科教授，主任医师，博士生导师，南京医科大学名医，江苏省突出贡献中青年专家。中华心血管病分会高血压学组副组长，中华心血管病分会心衰学组前任副组长。中国胸心血管麻醉学会精准医疗分会副主任委员，中国老年学会心血管病分会常委。
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