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病例共享丨当新型冠状病毒感染遇上急性心梗，贫血及心衰

作者:国际循环网日期:2021/1/18 11:04:31

心肌梗死的诱因错综复杂，贫血的原因扑朔迷离，新冠肺炎疫情又来势汹汹，当新冠肺炎遇上急性心肌梗死、贫血及心衰时，又该如何进行鉴别诊断和处理？2

　　编者按：心肌梗死的诱因错综复杂，贫血的原因扑朔迷离，新冠肺炎疫情又来势汹汹，当新冠肺炎遇上急性心肌梗死、贫血及心衰时，又该如何进行鉴别诊断和处理？2020年中国心血管健康大会上，重庆医科大学附属第一医院的周建中教授分享了他在抗疫一线遇到的真实病例。

　　病例概述

　　患者，女性，76岁，因“有疫区人群接触史20余天，纳差、乏力3天”入院。起病缓，病程短，以纳差、乏力为主要表现，无咽痛、流涕，无发热、明显咳嗽、畏寒及寒颤。既往高血压多年，无糖尿病。体格检查，血压184/95 mmHg，未见其他阳性表现。辅助检查胸部CT可见肺气肿，双肺北段毛玻璃样改变，考虑病毒性肺炎可能性大；新冠病毒检测阳性。基于上述情况诊断新冠肺炎及高血压病。入院后动态CT检查可见双肺病变呈轻微加重趋势。入院时化验检查可见，血糖轻度增高（6.55 mmol/L）；血气分析可见轻度碱中毒及低氧；心电图示轻微ST-T改变。

　　针对新冠给予吸氧、抗病毒、抗感染等治疗后，患者病情好转。但中上腹隐痛不适，考虑胃肠道问题，复查核酸后准备出院。出院前，患者突然出现肌钙蛋白进行性升高（图1），剑突下疼痛且时有加重，伴呼吸困难。考虑为非ST段抬高心肌梗死（NSTMI），遂由轻症肺炎病区转入重症肺炎病区。

图1.心肌酶谱变化情况

　　追问病史发现，患者5天前即反复出现中上腹闷痛，以剑突下为主，伴头晕乏力可自行缓解；10小时前再发胸痛，但持续两小时不缓解。继续深入追问病史可见，患者有慢性胃炎病史且降压药物服用不规则，但否认有心绞痛病史。再次查体发现，血压正常，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，但心界不大，各瓣膜区未闻及明显杂音，未见其他阳性体征。心电图可见多导联主要是前壁和下壁ST段压低但未见ST段抬高；血常规可见血红蛋白显著降低（65 g/L），血钾3.32 mmol/L。综上可见，考虑该患者存在低钾血症、高血压病（3级，极高危）及中度贫血（可能为消化道出血所致），可能存在急性非ST段抬高性心肌梗死。

　　深入分析患者心肌梗死的发生原因可见，患者有贫血、腹痛但无黑便，大便潜血阴性，无消化道出血证据。基于患者情况，先尽可能行保守治疗，给予他汀及双联抗血小板治疗、补钾、降压等。鉴于患者之前采用多种抗核酸药物治疗，出现肝功能损害并因此加用保肝药物，故紧急停用降压药物；为避免出血，停用双抗中的一种。

　　重要问题探讨

　　1、患者在新冠肺炎治疗期间发生急性心肌梗死（NSTEMI的）诱因到底是什么？所发生的心肌梗死到底是I型还是II型？

　　回顾客观数据可见，自诊断心肌梗死后，患者的氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）由基本正常逐渐增高后又回复正常；肌钙蛋白发病后32小时左右增高达90倍，发病80小时再次达峰至160倍。鉴于疫情期间无法行冠脉造影，故仔细从冠脉CTA寻找证据可见患者存在冠脉钙化及动脉粥样硬化（图2），但未见胸水。回顾生命体征可见，初入院时血压偏高（高压>180 mm Hg），后逐渐降低，直至心肌梗死时降至最低106/55 mm Hg，同时血红蛋白也呈进行性降低。此外，患者因发热及出汗，入量总体而言相对不足。因此，暂时停用可能影响血压的药物，并针对贫血给予输血。

图2. 冠脉CT血管成像技术

　　专家会诊后，大家一致认为患者查体基本排除胸膜炎、上腹部外科情况，结合急性心肌梗死定量及心电图动态变化、胸部CT结果所示的主动脉、冠脉钙化等，急性NSTEMI诊断明确。鉴于患者为NSTEMI故未行溶栓治疗，疫情期间也不宜行PCI。老年人血压降低速度过快，尤其是收缩压偏低，发热导致入量不足、液体失衡及贫血，可能是导致冠脉灌注不足从而引发NSTEMI的原因。因此，虽然缺乏冠脉造影的证据，但该患者II型心肌梗死可能性大。

　　2、发生贫血的原因是什么，与NSTEMI有何关系？应如何干预？

　　回顾既往用药史可见利巴韦林应用剂量较大，多种抗病毒药物同时联用，且同时出现其他多例贫血。患者无消化道出血、失血等证据，因此，考虑贫血的发生最可能与抗病毒治疗有关，并给予输血治疗。四川大学华西医院的一篇研究也提示，利巴韦林用于新型冠状病毒肺炎治疗时，应密切监护药品不良事件并定期进行血常规监测。对医院治疗的262例新冠肺炎患者的回顾分析显示，抗病毒治疗药物服用天数与血红蛋白具有相关性（图3），进一步支持“患者贫血的发生与抗病毒治疗有关”。

图3.抗病毒药物服用天数与血红蛋白的相关性

　　诊治体会

　　对于新冠肺炎患者，我们既要重视新冠肺炎的治疗，更要关注患者整体，尤其是心脑血管疾病患者，要关注整体血压、液体平衡。对于老年患者，更是要关注冠脉灌注情况。需要注意的是，对于新冠肺炎，抗病毒治疗目前尚无肯定疗效，应尽量简化抗病毒治疗药物，减低剂量疗程。当新冠肺炎合并急性冠脉综合征时，应以非介入治疗为主。

　　参考资料：

　　当新型冠状病毒感染遇上急性心梗，贫血及心衰——鉴别与处理. 周建中（重庆医科大学附属第一医院）.CCHC 2020

版面编辑：张冉责任编辑:刘超颖