空军军医大学唐都医院 李妍

 

编者按：近日，杭州第八届中国瓣膜会（China Valve2022）以线上形式顺利召开，大会通过国际频道、国内频道和患者教育频道等版块，理论与实际病例相结合，全面形象的展示了心脏瓣膜的诊疗新技术进展。其中，空军军医大学唐都医院李妍教授团队分享了一例具有挑战性的TAVR优秀病例，现与大家共同学习。

 

 

病例简介

 

患者，女，69岁，体重56 Kg，因“间断胸闷3年，加重伴气短10余天”入空军军医大学第二附属医院。患者自诉3年前劳累后出现胸闷气短，伴咳嗽、咳痰、心悸，伴夜间阵发性呼吸困难、不能平卧，无明显胸痛，无恶心呕吐，在当地医院诊断为主动脉瓣重度狭窄伴心力衰竭，上述症状反复发作，近10天胸闷、气短再次发作，较前为重，到我院就诊。入院超声提示“主动脉瓣中-重度狭窄伴中度关闭不全”， LADD 45 mm，LVEDD 49 mm，LVESD 33 mm，LVEF 61%，Vmax 3.95 m/s，PGmax 62 mm Hg，Pgmean 32 mm Hg，AVA 1.1cm³，RVol 12.5 ml。

 

术前CT评估：

 

三窦式，R-N间团状钙化融合，考虑功能性二叶瓣，左冠窦、无冠窦瓣叶边缘少量零星钙化，瓣叶增厚。

 

双侧冠状动脉开口高度可，切线位测量左窦瓣叶长度大于左冠开口到瓣叶根部距离

 

瓦氏窦内径可，窦管交界、升主动脉内径适中

 

左室收缩期内径偏小（25.7×26.4 mm）

 

非横位心，主动脉弓部宽度及角度可

 

双侧入路血管内径及走行适宜，未见明显迂曲、钙化及狭窄

 

图1-1. 三叶式瓣，瓣叶增厚，可见钙化融合，非横位心

 

 图1-2. 三窦式，瓣叶增厚，R-N团块状钙化融合

 

图2. 瓣环平均径22.2 mm，瓦氏窦、STJ、升主内径略小，非横位心

 

 图3. 冠脉开口高度可，切线角度测量，左窦瓣叶长于LCA开口到瓣叶根部距离

 

图4. 连续时相观察左窦瓣叶动度灵活，收缩期瓣叶接近左冠开口高度；3D打印模型22 mm球囊扩张测试，左窦冗余空间小

 

 

 图5. 钙化主要分布于R-N之间，HU850 343 mm3

 

 图6. 弓部宽度角度可，双侧股髂动脉内径及走行可

 

病例特点

 

功能性二叶瓣，左冠瓣叶长度长于窦底至左管开口距离，CT测量及3D模型体外球扩测试提示左冠阻挡风险高。

 

R-N之间团块状钙化融合，瓣叶增厚，团块钙化挤压支架，存在瓣周漏及瓣膜移位风险。

 

收缩期左室偏小，有循环崩溃风险。

 

手术策略

 

患者三叶瓣重度钙化，R-N之间存在钙化融合，LCC内条状钙化，瓣膜锚定难度适中，但瓣膜植入后支架易受压形变，存在瓣周漏风险，结合TaurusElite瓣膜设计特点，计划采取左右重合体位瓣环下0~2 mm定位释放；

 

结合CT影像测量及3D打印模型球扩实测评估，左冠阻挡风险高，计划术中提前冠状动脉保护，于左冠保护下结合球扩造影观察，必要时采取“烟囱支架”策略；

 

术中密切关注容量及循环情况，备体外循环。瓣膜提前预装，一旦出现循环崩溃最快速度植入瓣膜，再行心肺复苏。

 

手术过程

 

全身麻醉下穿刺右侧股动脉置入19 F大鞘，术前行经胸心脏彩色多普勒超声示：LVEF 61%，Vmax 3.95 m/s，PGmax 62 mm Hg，Pgmean 32 mm Hg，AVA 1.1 cm?。送入猪尾导管于无冠状动脉窦窦底行主动脉根部造影并协助瓣膜释放定位（图7，8），采取左心室导丝起搏技术在180次/min 频率下起搏左心室，20 mm球囊预扩张，球囊无明显腰征，亦无反流现象，球囊扩张充分，瓣叶向LCA开口偏移（图8）；经右侧桡动脉进入JL3.5指引导管至左冠口，送Sion导丝进入前降支远端，预埋4.0×33支架在左冠内，植入TaurusElite? AV23瓣膜精准定位稳定释放，瓣膜工作位造影考虑瓣叶推挤LCA阻挡临界状态，释放“烟囱支架”，瓣膜稳定脱钩，根部造影示位置形态良好（图9、10）。超声评估瓣膜形态近正圆形，烟囱支架内血流灌注良好。瓣膜植入前Vmax413 cm/s，植入后Vmax210 cm/s，极微量瓣周漏，血流动力学显著改善（图12、13）。最后左髂动脉“翻山“，造影+覆膜支架预备伴随保护下顺利退鞘，造影观察无血管损伤（图11）。

 

图7. 猪尾导管置于无冠窦底进行造影，可见瓣叶增厚明显，心室侧可见主动脉瓣中度返流。

 

 图8. 20 mm球囊预扩，扩张充分，瓣叶向LCA开口偏移，冠脉显影稍有延迟，LCA灌注缝隙狭小

 

 图9. 预置LCA保护，AV23瓣膜在瓣环下精准定位稳定释放，瓣膜工作位造影考虑瓣叶推挤LCA阻挡临界状态，释放“烟囱支架”

 

 图10. 瓣膜稳定脱钩、LCA在烟囱支架保护下灌注良好

 

 图11. 左髂动脉“翻山“，造影+覆膜支架预备伴随保护下顺利退鞘，造影观察无血管损伤

 

图12. TEE影像，烟囱支架显影清晰，支架内血流通畅 

 

图13. 植入后血流动力学有效改善

 

病例讨论

 

该病例是唐都医院TAVR团队开展手术以来比较具有挑战的一例。术前评估存在三大手术挑战，即冠状动脉风险、R-N交界团块钙化且瓣叶增厚锚定稳定性存在挑战、心室过小循环崩溃风险。这种高风险TAVR考验的是团队默契合作与多样化预案制定，以及术中面对复杂多变的病情灵活应变的能力。“宜未雨而绸缪，勿临渴而掘井”，一台手术的成败往往在术前预案制定时就已决定大半，TAVR手术尤其需要充分的规划。

 

首先“不打无把握之仗”，针对三种风险，我们分别采用了主动脉根部3D打印预估冠状动脉风险、烟囱支架预先置入预防术中冠状动脉闭塞；对锚定困难病例选用可回收主动脉瓣系统；针对患者心室收缩期内径较小可能循环崩溃，预备体外循环支持，术前术中关注容量。

 

一台成功的TAVR手术，除要关注瓣膜锚定区域，还要关注冠状动脉风险，心室大小、流出道内径、传导阻滞风险和外周血管条件，要求团队医生具备冠状动脉、结构、电生理和外周血管处理经验。除此之外还要关注患者卒中风险、肝肾功能等方面。因此，对介入医生的素质要求是全方位的。

 

专家简介

 

 

李妍，空军军医大学唐都医院，教授、主任医师、心血管内科主任，博士生导师。担任美国心脏学会专家委员（FACC），美国心血管造影及介入学会专家委员（FSCAI）全军心血管分会常委，国家卫健委介入培训导师，中国医师协会心血管分会委员。

 

专业特长为老年瓣膜病不开胸介入治疗（TAVR）；心房颤动左心耳封堵治疗；复杂危重冠心病介入治疗。擅长IVUS/OCT/FFR等影像学及3D打印辅助精准评估手段，实现精准优化治疗。

 

主持国家自然科学基金面上课题5项、军队及省级课题7项，“十三五“国家支撑计划子课题1项。

 

主编参编著作11部，临床顾问1部。获空军高层次科技人才资助。发表SCI 及核心期刊论文90余篇，最高影响因子23.063。

 

荣获中华医学会医学科学技术奖、军队医疗成果等奖项。荣立个人三等功1次，获得中华医学会青年菁英奖，陕西省青年科技奖及陕西省三八红旗手称号。