首都医科大学附属北京安贞医院  周玉杰 高霏

　　2014版ESC心肌血运重建指南中抗栓治疗相关进展成为该指南的最大亮点之一。

　　PCI术后双联抗血小板治疗时间减半

　　对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者双联抗血小板药物治疗（DAPT）的时间一直存在争议。在早期的药物洗脱支架（DES）研究中，雷帕霉素支架术后服用双联抗血小板药物2~3个月，紫杉醇支架术后服用6个月。然而，随后由于对DES晚期支架内血栓问题的日益关注，2007年ACC/AHA、ESC指南均将DES术后DAPT时间延长至12个月。近年来新一代DES支架问世，大量临床研究显示新一代DES的安全性尤其是晚期支架内血栓风险完全可以与裸金属支架相媲美。EXCELLENT和PRODIGY等一系列研究，对比DES术后3~6个月和12~24个月DAPT，发现两者的缺血性不良事件风险并无显著区别，然而12~24个月DAPT组的出血事件风险明显上升。基于这些大型随机对照研究结果，2014 ESC血运重建指南中将DES术后DAPT的时间再次改为6个月。同时，指南也指出对于出血风险低而缺血事件风险较高的患者DAPT时间可以延长。

　　新型抗血小板药物地位进一步提升

　　新版指南建议对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）拟行直接PCI治疗以及急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）拟行PCI治疗患者，推荐应用普拉格雷（60 mg负荷剂量，加10 mg每天一次维持剂量）（ⅠB类推荐）或者替格雷洛（180 mg负荷剂量，加90 mg每天两次维持剂量）（ⅠB类推荐），而氯吡格雷则成为当无法获得普拉格雷及替格雷洛时，或是对上述药物禁忌情况下的替代选择（ⅠB类推荐）。但是，对于稳定性心绞痛行择期PCI治疗患者，仍推荐采用氯吡格雷（600 mg 负荷剂量，加75 mg 每天一次维持剂量）（ⅠA类推荐）。

　　此外，值得注意的是，新指南参考了ACCOAST研究结果，该研究在急性非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者中对比术前和造影后应用普拉格雷的效果，发现术前应用普拉格雷明显增加出血事件发生率。因而，在新版指南中明确指出，对于NSTE-ACS患者，不推荐在造影前不清楚冠状动脉解剖情况的状态下应用普拉格雷（ⅢB类推荐）。

　　本届ESC会议上还首次公布了ATLANTIC研究结果，该研究入选STEMI患者，对比院前或导管室内应用替格雷洛的效果。结果显示，院前应用替格雷洛组支架内血栓的风险显著降低。然而，由于在本次指南撰写期间，该研究结果并未公布，因而本次指南中并未对替格雷洛的应用时机进行推荐。

　　直接PCI中比伐卢定地位有所下降

　　在STEMI拟行直接PCI治疗患者中，比伐卢定的推荐级别从之前的Ⅰ类降至Ⅱa类。指南撰写委员会认为，虽然HORIZON-AMI研究显示对于直接PCI患者，比伐卢定可以降低出血风险，但在HORIZON-AMI、EUROMAX、HEAT以及BRAVE 4等一系列研究中，比伐卢定组围术期的支架内血栓发生率显著增加，虽未造成两组间心肌梗死和总体死亡率的差别，但指南撰写委员会仍将比伐卢定推荐级别下调至Ⅱa类。