编者按：众所周知，评估治疗风险、权衡潜在获益对优化急性冠状动脉综合征（ACS）的管理治疗至关重要，国际指南提倡常规应用客观风险评分如GRACE评分（GRS），但尚无研究评估GRS在改善ACS管理及结局方面的价值。ACS患者的GRACE风险评估有多大价值，对患者的治疗依从性及预后会产生怎样的影响？8月31日，在法国-巴黎举行的ESC 2019最新科学研究ACS专场，澳大利亚David B. Brieger教授分享了澳大利亚GRACE风险评分干预研究（AGRIS研究）的最新结果。

 

　　评估治疗风险、权衡潜在获益对优化ACS的管理治疗至关重要，故国际指南强烈提倡常规应用客观风险评分如GRACE评分（GRS）。但目前尚无研究评估GRS在改善ACS管理及结局方面的价值。

 

　　研究假设

 

　　该研究有两大假设。主要假设为采用GRS进行客观风险分层及简单的决策支持可改善高危ACS患者对循证治疗的依从性，次要假设为采用GRS行客观风险分层及简单的决策支持可减少高危ACS患者12个月时的心源性死亡、心肌梗死复发和心力衰竭恶化。

 

　　研究方法

 

　　研究从澳大利亚招募多家医院，将其分为对照组与干预组，对高危ACS患者，前者行标准治疗，后者则基于GRS评分提供简单的支持决策。研究的主要终点是住院期间接受血管造影、至少处方应用5种临床指南推荐治疗（阿司匹林、P2Y12受体抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类药物及ACEI/ARB类药物）中的4种、转诊行心脏康复以及基于上述情况评估的患者依从性执行评分（最高3分）。次要终点是12个月时心源性死亡、复发心肌梗死住院及心力衰竭住院的复合终点。

 

　　研究结果

 

　　数据监察委员会评估发现，在研究进行4.5年时[共计招募2335例ACS患者，其中，高危（即GRS评分>118）患者1403例]，研究中两组的主要终点出现显著差异，故建议终止研究。

 

　　详细分析显示，上述1403例高危患者中，对照组及干预组患者分别有687例和716例，两组患者的年龄、性别、诊断分类情况（STEMI、NSTEMI及UA的比例）、GRS、Killip分级、血肌酐水平入院时心搏骤停的发生率、糖尿病/心力衰竭/外周动脉疾病合并情况、既往心肌梗死/心房颤动或CAGB/PCI病史等基线特征均无显著差异。对比分析发现，对照组与干预组患者的主要终点出院时的平均执行评分相似（2.36 vs. 2.42，P=0.75）。

 

　　进一步分析显示，与对照组，干预组的完全依从性、用药依从性（总体依从性及5种循证治疗药物各自的依从性）及转诊康复情况均无显著差异，但更多进行了血管造影（91% vs. 85%，P=0.01）。对次要终点的分析发现，与对照组相比，干预组的心源性死亡、心肌梗死及因心力衰竭住院的复合终点事件的发生率无显著差异（6.4% vs. 6.8%，P=0.86）；其组分心肌梗死及慢性心力衰竭的发生率均无差异，但心源性死亡发生率明显更低（0.4% vs. 2.0%，P<0.01）（见下图）。

 

 

　　研究结论

 

　　常规行GRS并基于其结果提供简单的决策支持有助于在一定程度上提高高危ASC患者院内血管造影率，降低12个月时心源性死亡风险。总之，其并不能增加指南推荐治疗的依从性和改善其他次要终点。其中，前者可能在很大程度上与“研究中对照医院患者对上述治疗的依从性显著高于预期以及基于GRS行危险分层并提供决策支持不能影响药物处方及康复转诊”有关。客观风险评估及决策支持要想发挥其价值，需参与研究的不同组别之中心具有充分的代表性，两组的循证实践情况存在差异。因此，未来仍有必要进一步开展有代表性的高质量研究确定GRS以及基于其结果的决策支持对ACS患者结局的影响。