近日，2021年欧洲卒中组织会议（ESOC）上公布的DECOMPRESS 2研究证据支持对重度脑静脉血栓形成患者进行减压手术，这是迄今为止对这一人群进行减压手术的最大前瞻性研究。

　　这项研究中的患者在手术前处于非常危重的状态，他们在成像上有大量出血性脑损伤，2/3的患者昏迷，一些患者的瞳孔固定且散大。“在过去，这些患者的死亡风险非常高，如果他们没有接受手术”该研究的高级研究员、葡萄牙里斯本圣玛丽亚医院的医学博士Jose Ferro在ESOC 2021新闻发布会上说，“但我们的结果显示，在减压手术后的1年随访中，2/3的患者还活着，1/3的患者可独立生活”他说。

　　Jose Ferro指出，在这项研究中，手术的平均时间是诊断后1天，而且患者的病情往往恶化得很快。神经科医生给神经外科医生的信息很明确：对于有重度脑静脉血栓形成和大面积脑部病变的患者，应该尽快行动。脑静脉血栓形成是卒中的一种特殊亚型，它通常影响年轻人，尤其是女性，并且可能与使用口服避孕药、妊娠、感染和癌症有关。严重者可出现颅内出血、脑水肿，此时应考虑减压手术。同时，他强调：“这些年轻患者的大脑中没有空间可以容纳任何水肿，而缺血性卒中的老年患者通常有一些空间可以容纳部分水肿。重要的是，不要错过在重度脑静脉血栓形成中进行这种手术的机会，因为之后，患者通常恢复良好。这项对重度脑静脉血栓形成减压手术的研究结果比我们通常在缺血性卒中患者减压手术中看到的要好得多。”

　　DECOMPRESS 2研究由印度韦洛尔基督教医学院的医学博士Sanjith Aaron在ESOC 2021会议上介绍。他解释说，有4%的脑静脉血栓患者在急性期死于小脑幕切迹疝，这是由静脉梗塞的大出血性病变引起的压力积聚导致。在回顾性和小型研究的基础上，建议对脑静脉血栓形成且病变较大即将发生脑疝的患者进行减压神经外科手术，但缺乏大型前瞻性研究。

　　目前的研究旨在评估在欧洲、北美和亚洲的15个中心接受减压手术的连续脑静脉血栓形成患者的前瞻性队列中的生存率、功能和以患者为中心的结果。

 

　　研究简介

 

　　该研究纳入118例患者（中位年龄38岁；80名女性）。该队列中最常见的风险因素是口服避孕药的使用（22%）、遗传性血栓形成倾向（19%）和妊娠（19%）。血栓最常见的部位是上矢状窦（59%）。其他受影响的部位包括皮质静脉、左侧静脉和深静脉系统；77%的患者有多处静脉血栓形成。

　　在脑静脉血栓形成诊断时，63%的患者有偏瘫，50%有癫痫发作，51%格拉斯哥昏迷量表（GCS） 评分为9~14；30%的评分<9。此外，17%的瞳孔散大（15%单侧，25%双侧）。影像学显示87%的患者有实质病变（69%为出血性），平均病灶大小为6.5 cm。此外，37%的患者已经发生了脑疝。

　　从诊断到手术的中位时间为1天（范围，0~2天）。在此期间，69%的患者出现神经功能恶化（定义为GCS评分恶化或瞳孔扩大）。大多数患者的放射学恶化（病变大小增加或突出）较明显。115例患者（97%）进行了偏侧颅骨切除术，3例患者接受了血肿清除术。在研究中的118例患者中，28例在急性期死亡。到12个月时，已有40例死亡。5例患者失访。

　　结果显示，在出院和6个月之间，通过改良Rankin量表（mRS）评分衡量的功能结果显著改善。出院时26%的患者和6个月时54%的患者获得了良好的功能结局（mRS，0~3）。这保持至12个月。在12个月时，35%的患者可独立生活（mRS，0~2）。只有12例患者（10.2%）依赖于他人照顾（mRS，4~5）。50%的患者完全康复，很少有重度残疾。4/5例患者（79%）或护理人员认为减压手术是值得的。

 

　　研究点评

 

　　Jose Ferro指出，这些患者术前死亡风险极高。他指出，最初的影像“非常引人注目”，显示出大量出血，70%的患者有中线移位（脑组织穿过大脑中心线的移位）。在过去，这部分患者通常会死亡。手术的决定是由临床医生做出，根据脑损伤的大小和中线移位的存在选择患者。未排除双侧固定瞳孔散大的患者，其中一些患者幸存了下来。不可能进行随机试验来评估在该人群中使用减压手术的情况，现在临床社区缺乏平衡，将患者随机化而不接受这种手术是不道德的。因此，这项前瞻性观察研究是我们可以获得的最佳数据类型。

　　当被问及是否应该对这些患者进行再灌注治疗时，Jose Ferro报告说，这项研究中有15%的患者接受了这种治疗。一般来说，这种类型的卒中不涉及深静脉——它通常发生在窦或桥静脉中。在血管内治疗之前应该先进行减压手术，因为如果已经存在大的出血性病变，简单地疏通静脉将无济于事。这种手术还可以帮助接种COVID疫苗后出现脑静脉血栓形成的患者。在这些患者中，大多伴随着非常低的血小板计数。尽管血小板计数低，但许多此类大出血患者接受了减压手术。

　　荷兰乌得勒支大学医学中心医学博士Bart van der Worp在评论DECOMPRESS 2研究时说，该数据证实了早期和较小研究的结果，这些研究结果适用于脑静脉血栓形成和占位性出血或梗死的患者，手术减压可能有益。因为这项研究是前瞻性的，结果较既往回顾性研究更可靠。

　　更重要的是，大约1/3的患者在1年后的随访中可独立生活，尽管他们在手术前的情况非常严重，这比因大脑中动脉闭塞引起的占位性梗死手术后的患者要好。

　　Bart van der Worp指出，由于这是一项观察性研究，而不是随机试验，因此如果患者没有接受手术会发生什么，总是存在不确定性。然而，我同意研究人员的观点，即脑静脉血栓形成患者的大面积占位性病变非常罕见，无法进行随机试验。因此，这些是迄今为止我们在这方面拥有的最佳数据。这对于患者及其家人，以及神经外科医生非常重要。

　　参考文献

　　1. European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2021: Presented September 1， 2021

　　2. Decompressive Surgery Saves Lives in Severe Cerebral Vein Thrombosis - Medscape - Sep 15， 2021