陈淮沁   新加坡国立大学医学院

置入冠状动脉支架的PCI由于其高的手术成功率和低的再狭窄率，目前已成为主流的血运重建治疗方法。但是支架内血栓，一种罕见但严重的并发症，仍然会发生并导致高的死亡率。那些近期置入冠状动脉支架并需要接受非心脏外科手术（noncardiac surgery ，NCS）治疗的患者在外科手术前，特别是术后发生支架内血栓的风险较大。支架内血栓的机制可能与早期停用抗血小板治疗、置入支架的内皮化不完全、需要全身麻醉来接受外科手术治疗患者的血栓前状态有关。然而目前关于围手术期支架内血栓风险的资料主要来自于单纯球囊成形术和裸金属支架（BMS）置入术后。由于延迟的内皮化，目前越来越关注药物洗脱支架（DES）置入后的患者发生支架内血栓的风险。

目前临床医生的困扰是：当面对一位近期接受过PCI的患者又要接受NCS治疗，如何去权衡继续使用联合的抗血小板治疗导致围手术期出血并发症增加，以及停用抗血小板治疗而导致支架内血栓的风险增加。单纯球囊成形术后接受NCS治疗的研究建议：球囊成形术后造影结果满意并在术后4～6周内接受NCS治疗的患者支架内血栓发生率是低的。如果NCS延迟至球囊成形术6周后，则由于再狭窄会导致围手术期的心肌缺血以及心肌梗死。当然如果过早接受NCS（少于2周）则急性或亚急性闭塞率会更高。

置入BMS后的4～6周内的围手术期的支架内血栓率是显著升高的，随后就降低。Kaluza等报告了一组在置入BMS2周内接受NCS的患者的灾难性后果（心肌梗死和出血并发症率高达32%）。指南建议为了确保部分内皮化，在NCS前置入BMS的患者，外科手术至少推迟4～6周，这对于双联的抗血小板治疗在外科手术期间不能维持的患者是相当重要。

由于晚期支架内血栓发生率更高，所以置入DES的患者在围外科手术期发生支架内血栓的风险更高，在置入支架数月后仍可发生，这主要是由于延迟的支架内皮化、多聚物涂层的炎症反应以及支架远端的内皮功能不全。国际上不同的指南都建议置入DES后双联的抗血小板治疗至少维持1年。

可以通过以下途径来预防围外科手术期支架内血栓的发生：避免外科手术前行经皮冠脉血运重建；如果外科手术不能推迟太久，则不使用支架来行冠脉血运重建；选择合适的支架；支架置入术后尽量推迟外科手术；整个围手术期持续抗血小板治疗或仅短暂停用抗血小板治疗；提高相关医护人员对支架内血栓的认识；医生可以采用四步评价法，这包括：评价围手术期出血风险，评价抗血小板治疗是否持续，评价围手术期支架内血栓的风险，考虑对于高危患者采用过渡治疗。