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[CSC2008]血管扩张剂在急性心力衰竭的应用

首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心 沈潞华

作者:  沈潞华   日期:2008/6/6 17:55:00

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急性心力衰竭(AHF)是由于急性心功能异常导致的肺水肿、心源性休克等表现的临床综合征,心脏排血量急剧降低,组织、器官低灌注,临床常表现为突发的严重的呼吸困难,严重者可危及生命,必需紧急进行抢救和治疗。

急性心力衰竭(AHF)是由于急性心功能异常导致的肺水肿、心源性休克等表现的临床综合征,心脏排血量急剧降低,组织、器官低灌注,临床常表现为突发的严重的呼吸困难,严重者可危及生命,必需紧急进行抢救和治疗。

AHF预后差,一项研究显示,60天内死亡率9.6%。另一项报道急性肺水肿患者的院内死亡率为12%,1年死亡率为40%。
AHF的原因很多,主要为:1基础心脏病变:尤其多见于急性冠脉综合征,高血压病-高血压危象,心脏瓣膜性疾病(包括瓣膜返流、或严重的狭窄,心内膜炎,乳头肌或腱索断裂),还可见于重症心肌炎、心肌病,急性心律失常,心脏压塞,主动脉夹层等。2 在上述疾病的基础上,导致急性血流动力学负荷增加,心肌缺血、缺氧等,使心肌收缩力受损。3诱发因素:容量负荷过度,药物治疗不当或依从性差,高血压危象,急性心律失常,感染、大手术后,肾功能减退等。

AHF治疗包括氧气治疗,多种药物治疗,机械辅助治疗、超滤治疗等;但是血管扩张药物是一线治疗药物,改善急剧恶化的血液动力学变化。 

血管扩张剂治疗AHF的机制 血管扩张剂可使外周循环开放,周围血管阻力下降,降低了后负荷;同时可不同程度扩张静脉,减少回心血量,降低前负荷,减轻肺淤血和肺毛细血管楔压(PCWP);有利于心脏做功,改善血流动力学变化,缓解症状。此外,硝酸酯类还能增加冠脉的血流,有益于冠心病的治疗。

血管扩张剂的种类与临床应用 血管扩张剂可分为动、静脉扩张剂:如硝普钠、哌唑嗪等;静脉扩张剂:如硝酸酯类;及动脉扩张剂:如肼苯哒嗪、酚妥拉明等。基因重组脑钠肽(rhBNP)是新一类的血管扩张剂。

硝酸酯 作用于血管平滑肌,通过释放NO,激活鸟苷酸环化酶,增加cGMP水平而使血管扩张。低剂量时扩张静脉为主,降低前负荷;高剂量时可扩张动脉,降低后负荷;还可扩张冠脉,改善冠脉血流灌注,因此可增加心脏做功的有效性。

硝酸酯缺点是迅速产生耐药,合理用药是防止耐药的主要方法,通过提供药物空白间期来实现。

硝普钠 具有动静脉扩张作用,以动脉为主。既能增加心排血量,又能减轻肺淤血;起效迅速,作用持续时间很短,能在几分钟内达到预期的最佳血流动力学效应。与利尿剂合用可降低内皮素,利钠肽的活性;特别适用于高血压急性左心衰的患者。需注意的是:应用过程中注意低血压反应,停药时应逐渐减量以避免反跳作用,以及硝普钠导致的冠状动脉窃血综合征;需在监护下使用。

奈西利肽 是新一类血管扩张剂,是一种基因重组人脑钠肽(rhBNP),可使静脉、动脉、冠状动脉扩张,降低前后负荷,增加心排血量,无直接正性肌力作用;静脉输入rhBNP具有利钠、利尿,舒张血管的作用。而且还能抑制内皮素-1的水平。获得有益的血流动力学效应。目前已用于AHF的治疗。本药应用中需注意低血压及心律失常等不良反应。

乌拉地尔 具有外周、中枢双重的扩血管作用,降低血压;其外周作用是选择性阻断突触后α1受体而扩张外周血管,中枢作用是兴奋延髓心血管中枢的反馈调节而降低外周阻力,降低交感神经活性,并使心率保持相对稳定。它可明显改善血流动力学,降低PCWP。本药静脉应用后起效快且较为安全。它可通过肝、肾双通路排泄,因此有肾功能不全时,较硝普钠更安全。乌拉地尔尚有扩张冠脉作用,对心率影响较小。

临床应用血管扩张剂需注意的问题

1 前负荷不足时(PCWP<12mmHg)使用血管扩张剂可能使病情恶化;2 当使用利尿剂或正性肌力药已使LVEP下降,血管扩张剂可进一步使血压下降并反射性引起心动过速;3 心肌收缩机制正常而舒张期顺应性降低导致的肺充血者,应用血管扩张剂无益;4 应用血管扩张剂必须进行血流动力学监测,以指导治疗。

版面编辑:国际循环



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