南京医科大学第一附属医院心内科   曹克将

　　室性心动过速是器质性心脏病患者的一项重要死亡原因。各种器质性心脏病引起的室速如冠心病心肌梗死后发生的室速，致心律失常性右室心肌病性室速和各种心肌病性室速是临床上常见的心脏性猝死的原因。
　　目前，此类室速的治疗方法有药物治疗、安置埋藏心脏复律除颤器（ICD）和射频消融。药物治疗虽然能中止大多数此类室速的发作和减少室速的发作频率，但是由于长期预防性服药和药物的不良反应往往使患者难以耐受。非药物治疗包括ICD（包括CRT-D）植入和射频消融术近年来逐渐被临床所关注。
　　目前 ，ICD普遍被认为是伴有器质性心脏病室速患者的首选治疗。早期的AVID，CASH，ALDS等有关器质性心脏病室速、室颤的二级预防治疗的大型临床研究显示，与药物治疗组相比，ICD可降低总死亡率约20%~30%，降低心律失常发生率约33%~60%，心脏性猝死的相对危险性降低约50%。MADIT，MUSTT，MADITⅡ等有关器质性心脏病室速、室颤的一级预防治疗的大型临床研究显示，与药物治疗组相比，ICD可降低总死亡率约30%~60%，降低心律失常死亡率约75%。而DEFINITE，SCD-HEFT等有关室速室颤一级预防的研究也显示，ICD可使总死亡率下降23%~34%。因此2008年ACC/AHA/HRS的心律失常器械治疗指南当中，对伴有室速、室颤的器质性心脏病患者，ICD治疗仍是Ⅰ类治疗适应证。
　　随着三维标测系统的应用和经验的积累，经导管射频消融治疗一些在器质性心脏病基础上发生的室速的成功率不断提高，应用范围不断扩大。尤其对于血液动力学稳定的室性心动过速患者，射频消融术有助于在较长一段时间内减少或避免室速的发生。
　　室速的可能机制包括：折返、正常和异常的自律性、早期或延迟后除极引起的触发活动。由于原发病的不同其电生理机制也不完全相同，如心肌梗死后室速是疤痕相关性室速中最常见的一种类型，主要的发生机制为折返，折返环的大小、形态和位置因人而异，随心肌梗死的部位、范围和存活心肌的电生理特性的不同而不同，可为单一环路折返，亦可为多环路折返。由于心肌梗死所致的纤维化与缓慢传导的瓣环区域构成了折返环路的边界，并形成电学峡部，存活心肌束的纤维化形成了缓慢传导区。目前国外的室速消融多选择此类病例，已取得很好临床结果。
　　ICD和射频消融在治疗器质性心脏病室速中的应用均各有所长，同时也有一些不尽如人意之处。按照目前的观点，对于血液动力学不稳定的室速，ICD为首选治疗，术后若室速频繁发作导致ICD频繁放电，可考虑射频消融治疗；对于血流动力学稳定的器质性心脏病室速，ICD亦为Ⅰ类适应证，其中对于持续单形性或束支折返性或分支性室速，推荐射频消融治疗，然而至于两者孰先孰后问题，仍有一定争议。