编者按：与特发性室性心动过速相比，器质性心脏病室性心动过速的消融治疗更具难度。正确识别器质性心脏病室性心动过速的基质特征是实现成功消融的关键。在第十届东方心脏病学会议上，学术委员会主席、心脏节律论坛坛主、上海交通大学附属新华医院李毅刚教授就如何识别不同器质性心脏病室性心动过速的基质特征并进行有效消融作了专题讲座。

李毅刚教授

　　识别器质性心脏病室性心动过速基质特征的方法

　　我们可通过三维标测、体表心电图、心内心电图、各种刺激方式与三维标测相结合、CT及MRI以及了解解剖/组织学变化等途径识别器质性心脏病室性心动过速的基质特征，为有针对性的有效消融提供科学依据。其中，三维标测可识别瘢痕区域、识别可形成室性心动过速折返环的不同通道；刺激方式与三维标测相结合可实现对室性心动过速环的定量分析。研究发现，三分之一的室性心动过速折返环局限在瘢痕区内。增强MRI可识别心肌梗死后室性心动过速的传导路径，有助于识别有室性心动过速风险的患者和室性心动过速的消融。

　　不同器质性心脏病室性心动过速的基质消融

　　1.缺血性心肌病的基质消融

　　对缺血性心脏病稳定室性心动过速患者而言，VISTA研究显示，，与只消融临床室性心动过速相比，更广泛的基质消融效果更好，为识别基质特征进而进行基质消融提供了证据支持。Acosta J等人研究发现，心内膜消融与发透壁的心肌梗死室性心动过速消融后复发有关，心肌梗死透壁性可作为指导首先选择心内-外膜基质标测消融的标准。

　　2.非缺血性心肌病的基质消融

　　心内膜和心外膜电解剖左室电压标测，与缺血性心肌病室性心动过速相比，非缺血性心肌病室性心动过速的电生理基质存在差异，晚电位及起搏标测结合的消融方法对其效果有限。单极低电压区的分布可区分非缺血性心肌病的瘢痕类型（前间隔瘢痕或下侧壁瘢痕），前间隔瘢痕型室间隔基质常为瘢痕的一部分，室性心动过速复发率高；下侧壁瘢痕型则常需要晚电位为基础的心外膜消融。

　　3.特发性RVOT-VT与ARVC-VT的基质差异及消融

　　PVC基质特征差异可帮助我们鉴别特发性右室流出道室性心动过速（RVOT-VT）与致心律失常性右室心肌病室性心动过速（ARVC-VT）。缓慢、不清晰的QS单极心电图、最早激动到BO之间的距离较长常提示ARVC，触发灶起源于心外膜/中层。为实现成功消融，有必要对ARVC触发灶进行加强的消融。

　　4.其他特殊类型器质性心脏病室性心动过速的基质消融

　　对先天性心脏病室性心动过速患者而言，采用解剖基质可确定先天性心脏病修复后室性心动过速折返环的关键峡部，进而实现成功消融和治愈。

　　室性心动过速去通道消融及复发分析

　　研究发现，去通道消融方法可在一半以上的室性心动过速患者中降低复发率和死亡率，残存诱发室性心动过速的消融改善急性期结果，但这些患者的长期预后通常较差。此外，室性心动过速的复发主要与通道传导电图不完全清除有关，而带可回收针的消融导管有助于实现对难治性室性心动过速的心肌记录、起搏和消融。