2017年11月4日，由山西省心血管病医院联合美敦力举办的“介入云端中国行”在该院热烈召开。会议由山西省心血管病医院的安健教授与王敬萍教授担任主席，山西医科大学第一医院贾永平教授、河北医科大学第二医院谷国强教授、山西医科大学附属太钢总医院王慧峰教授和北京煤炭总医院范煜东教授作为病例分享与讨论嘉宾。
2017年11月4日，由山西省心血管病医院联合美敦力举办的“介入云端中国行”在该院热烈召开。会议由山西省心血管病医院的安健教授与王敬萍教授担任主席，山西医科大学第一医院贾永平教授、河北医科大学第二医院谷国强教授、山西医科大学附属太钢总医院王慧峰教授和北京煤炭总医院范煜东教授作为病例分享与讨论嘉宾。同时特别邀请广东省人民医院张斌教授作为主题演讲及手术教学嘉宾。活动将现场授课、手术教学和病例讨论等表现形式相结合，针对“逆向CTO中侧支选择”及“Reverse-CART操作技术”这两个问题进行了深入探讨和广泛交流。《国际循环》撷取会议精华，为您带来精彩的学术报道（为了等待会议中手术患者的一个月随访结果，与有关专家沟通后，我们推迟了报道时间）。
主题精要分享，未雨绸缪
广东省人民医院 张斌教授
首先，广东省人民医院的张斌教授带来了《逆向开通CTO中的Reverse-CART技术精炼》的专题演讲。张斌教授表示，在逆向PCI手术中，71%~72%的病例需要采用Reverse-CART技术。结合临床心得，张斌主任将Reverse-CART技术梳理出了4大难点，并且对这些问题做出了详尽解答。《国际循环》根据现场讲解摘取如下：
难点1：通过的侧支循环血管过于接近CTO远端，如何行Reverse-CART技术?
张斌主任：这种情况下有4种方案可以考虑：（1）换新的侧支循环；（2）正向插入Guidezilla，而后逆向导丝穿刺；（3）IVUS指导下，使用大直径球囊进行扩张。
难点2：正向与逆向导丝相离太远，如何行Reverse-CART技术
张斌主任：多数情况下逆向导丝离真腔较近，要充分依靠逆向导丝，同时正向导丝行平行导丝技术，使得双向导丝尽量接近，而后多体位造影确认双向导丝交互处，进而决定Reverse-CART的扩张位置。
难点3：血管扭曲钙化时，Reverse-CART需要注意什么？
张斌主任：这种情况下尽量使用超滑导丝，提早进行knuckle，但需要注意不要应用缠绕型导丝，避免造成脱丝或断裂。超滑导丝可以与Guidezilla结合应用。
难点4：CTO太长时，Reverse-CART如何有效实施？
张斌主任：在Guidezilla支撑下，使用knuckle技术，同时多体位造影确认Reverse-CART球囊的位置，这种情况下，逆向微导管要尽量送远，逆向导丝尽量使用操控性好的导丝（Gaia3，UB3，Pilot150）。
张主任最后分享了其Reverse-CART技术的器械与原则：（1）正向绝大多数可以使用2.0 mm球囊；（2）导丝通过逆向侧支循环后，正向可以使用Knuckle技术； （3）逆向选用操控性好的导丝；（4）尽量把内膜下撕裂控制在CTO段；（5）IVUS在某些时候是较好的辅助工具，尤其是LAD开口病变，但多数情况下，特别是右冠CTO时，其不是决定性因素。
山西省心血管病医院 安健教授
来自山西省心血管病医院的安健教授随后进行了《CTO逆向开通中侧支循环的选择》的演讲，合理侧支循环的选择是CTO逆向开通成功的先决条件，安健主任把该问题分为3个递进层次进行回答：
1、常见的侧支循环有哪些？
安健主任：RCA的CTO中常见侧支是：LAD-RPDA、AVCx-PLA；LAD的CTO中常见侧支是：PDA-LAD、RV-LAD、OM-Diagonal；LCX的CTO中常见侧支是：Diagonal-OM、PLV-AVCx。
2、哪些侧支循环的解剖形态有利于手术操作？
安健主任：回答该问题需要评估的侧支循环要点包括：侧支血管大小，侧支是否连续连接，出入口形态和迂曲度等。理想状态下的侧支需要连接不间断，轻或中度迂曲且无分支出现等条件。
3、哪类侧支循环可被选择用于完成手术？
安健主任：关于各类的侧支循环特点与成功率，详见下表，需要指出的是侧支循环的选用需要根据自身的临床经验，循序渐进进行尝试，切记不能急于求成。
关于选择侧支循环的选择，安健主任小结道：（1）必须进行多体位投照，充分暴露侧支循环；（2）术前评估各类侧支通道的特点、位置、可通过性和选择优先级；（3）扭曲程度是侧支能否通过的关键因素；（4）间隔支侧支风险更低，心外膜侧支风险高；（5）呈螺旋形的非可延伸通道通常可视性较差；（6）为避免血管损伤，要事先准备好“Coil embolization”。
攻克疑难病例，知行合一
会中张斌教授成功演示了2个CTO病例，并在术后与在场专家进行了详细的复盘讨论，《国际循环》将精彩部分记录如下：
病例一：患者 女 76岁
术前造影：右冠状动脉支架内完全闭塞，前次PCI术失败
一般认为这种类型病变开通比较困难，欧美专家常依靠特殊器械进行开通，但可能容易对血管有较大的损伤。
张斌教授的处理方案：较常规CTO而言，支架内CTO组织多为纤维斑块，钙化较少；且有支架作为路标。针对这类患者，在指引导管、微导管、导丝的合理配置与使用下，多数可以进行正向开通。本次采用Pilot 150导丝，在微导管的支撑下顺利穿透CTO。术后1个月电话随访，患者情况良好。
采用Pilot 150导丝，在微导管的指引下顺利穿透CTO
病例二：患者 女 67岁
术前造影：前降支近段100%闭塞，回旋支发育细小、弥漫狭窄约30%~90%；右冠PL中段狭窄约80%，PD中段狭窄约90%
解剖难点：该CTO闭塞段虽然不是非常长，但其开口不明确，血管迂曲，重度钙化且远端的LandingZone不清晰，并且PDA不发达没有良好的侧支循环。按照J-Score≥4分。
张斌教授的处理方案：首先选择室间隔支侧支循环，surfing通过该侧支后发现无法送达微导管，再使用锚定，延长导管等手段增强支撑力后仍未能成功。而后重新选择室间隔到室间隔的侧支循环，仍然不能通过。最后选择心外膜的侧支循环，但RV的远端侧支直径约0.5 mm且极度迂曲，困难很大。通过耐心的导丝操控，最终通过侧支循环。病例成功诠释了侧支循环的选取原则。术后1个月电话随访，患者情况良好。(该病例更详细内容，请您关注近期CTOCC微信群的病例分享)
将Sion black导丝逐步旋转前进，通过了侧支循环
总结
CTO介入治疗是目前PCI领域面临的最大难题。“介入云端中国行”CTO课程将与国内顶尖CTO专家合作，结合专家的特点，每次一个专题，解决一个问题。期望能够为临床医生打造CTO系统并且深入的学习交流平台。
撷取精彩点评，体现教学相长
逆向开通右冠长CTO一例
河北医科大学第二医院 谷国强主任
此例患者为右冠状动脉长段CTO，入口不清，长度>20 mm，闭塞段大概在6~7 cm，存在迂曲，钙化不明显，既往有手术失败史，JCTO评分4分，是非常困难的病例，我们采用正逆向Knuckle策略，在双侧导丝交汇处于Guidezilla辅助下完成Reverse cart，体现了Knuckle技术在右冠状动脉长病变中的高效性及安全性，值得借鉴！
正向开通前降支近端CTO一例
北京市煤炭总医院 范煜东主任
煤炭总医院病例总结
本病例为LAD近段CTO病变。CTO病变短，约20 mm；病变在LAD近段，相对比较直；病变远段钙化，“尖端”朝上，闭塞呈“钝头”，纤维帽不清楚；远段LAD相对纤细；操作难点：导丝易走在内膜下，不容易进入真腔。术中一方面采用正向技术，应用导丝寻找LAD真腔；另一方面采用逆向技术，寻找适当PDA-D-LAD侧支，并通过Reverse CART技术实现。对于闭塞段相对短，没有太大迂曲的CTO病变，在双腔微导管指导下的平行导丝技术能够提高正向技术开通成功率。
逆向开通右冠状动脉支架术后闭塞CTO一例
山西医科大学第一医院 吴磊主任
患者冠状动脉造影示： LAD近段中段支架内50%狭窄，LCX近段长病变，50%~60%狭窄，RCA中段支架内中段以远完全闭塞。采用正向治疗失败后，考虑逆向。在指引导管支撑下Sion导丝到达第一间隔支侧支，球囊扩张支架网眼后成功通过Corsair150 cm微导管。继而寻找逆向侧支，导丝及微导管均逆向成功通过第一间隔支侧支到达RCA远端，换用Gaia2导丝到达RCA近段和Guidezilla汇合成功建立通道，换用RG3导丝体外化，由远及近成功植入支架两枚，手术成功。
正向开通右冠中段CTO一例
山西省心血病医院 吕俊伟主任
此例患者为典型的CTO病变，右冠状动脉中段闭塞，闭塞处似乎有鼠尾状残端，正向开通的可能性较大。尝试正向开通失败后，术者及时启动逆向。逆向开通选择了同侧侧支血管，规范使用了reverse CART、knuckle等技术，最终成功开通CTO！目前开通每一例CTO正向技术仍然是首选，及时启动逆向，正、逆向相结合可提高CTO病变开通率。
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