杨大浩，男，深圳市孙逸仙心血管医院心内科主治医师，毕业于广东省心血管病研究所，心血管内科专业，硕士学位，主攻冠状动脉介入方向，一直从事心血管一线临床和科研工作，能熟悉掌握心血管常见病、多发病的各种诊疗技术。发表在《中华心血管杂志》等国家核心期刊论文多篇。

　　病例分享

　　一般情况

　　患者男性，50岁，主因“反复胸痛9年，再发5天”于2016年1月4日入院。患者9年来因胸痛多次在我院住院治疗，此次是第10次住院。住院比较频繁的时间集中在2013年至2015年这两年。患者住院期间多次胸痛发作时心电图提示ST段弓背向上抬高，发作缓解后ST段回落到基线水平，无新生Q波形成，两次冠状动脉造影均未见冠状动脉系统病理性狭窄，我院明确诊断为冠心病变异型心绞痛。

　　既往史

　　有高脂血症、胃炎，反流性食管炎、过敏性鼻炎病史，有吸烟史。

　　体格检查

　　脉搏76次/分，血压106/73 mm Hg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

　　辅助检查

　　大便常规、尿常规、电解质、心功能六项、NT-proBNP、CTnT、CTnI正常。血红蛋白128 g/L，UA 457.9 μmol/L，LDL-C 1.49 mmol/L。空腹血糖6.45 mmol/了，HbA1c 6.3%。入院心电图：窦性心律，早期复极。胸片示：心影不大，主动脉结稍凸，两下肺纹理增重。腹部B超：肝、胆、脾未见明显异常。心脏彩超：心脏结构未见异常；三尖瓣少量反流；左室整体及局部收缩功能未见异常（图1）。

图1. 超声心动图检查

　　入院诊断

　　1. 冠心病 变异型心绞痛 陈旧性心肌梗死 心功能1级（NYHA）；2. 高脂血症

　　诊疗经过

　　患者第1次因胸痛发作在我院住院时间是2007年9月，住院时间2天，住院期间未发作胸痛，未捕捉到胸痛时心电图，运动试验阴性，建议患者进一步检查，患者不同意，诊断冠心病待排，出院带药：阿司匹林肠溶片100 mg qd，阿托伐他汀20 mg qn。患者出院后未规律服药，但无胸痛发作，未戒烟。

　　第2次因胸痛发作在我院住院是2013年2月，于2月6日行冠状动脉造影未见冠状动脉病理性狭窄（图2~4），住院期间胸痛发作时查心电图与胸痛缓解后心电图T波有动态改变（图5~6。图5为胸痛发作时；图6为含服硝酸甘油胸痛缓解后，前壁导联T波假性正常化），考虑冠状动脉前降支痉挛导致的变异型心绞痛，出院带药：阿司匹林肠溶片100 mg qd、瑞舒伐他汀10 mg qn、单硝酸异山梨酯20 mg q12h。

　　图2

　　图3

　　图4

　　图5

　　图6

　　2013年2月~2014年7月，患者多次因胸痛在我院住院，在上述出院带药治疗基础上，加用地尔硫卓并调整用量，至2014年7月，患者再次因胸痛发作来我院住院。方案调整为阿司匹林肠溶片100 mg qd，瑞舒伐他汀10 mg qn，地尔硫卓30 mg q8h，地尔硫卓缓释胶囊90 mg qn，氨氯地平5 mg qd，单硝酸异山梨酯片20 mg q12h。在这期间，患者逐渐养成了按时规律服用医嘱药物的习惯，同时戒了烟。此次出院后，其间患者曾至外院就诊，停用地尔硫卓。

　　2014年11月24日，患者胸痛再次发作，程度较前剧烈，持续时间较前明显延长，有濒死感，遂至我院急诊就诊，查心电图提示下壁导联ST段抬高，前壁导联ST段压低（图7），胸痛缓解后ST段恢复基线水平（图8）。急查肌钙蛋白升高3倍以上，急诊行冠状动脉造影检查，造影结果较2013年2月无变化，考虑冠状动脉持续痉挛导致的急性心肌梗死，稳定后出院带药方案为阿司匹林肠溶片100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd（建议服用1年后停用），瑞舒伐他汀10 mg qn，地尔硫卓30 mg q8h，地尔硫卓缓释胶囊90 mg qn，单硝酸异山梨酯片20 mg q12h，氨氯地平5 mg qd，硝酸甘油含片随身携带（胸痛发作时含服）。患者此次出院后戒烟，清淡饮食，规律服药，监测血压控制在115/70 mm Hg左右，心率在70次/分左右，监测低密度脂蛋白控制在1.6 mmol/L左右，但胸痛仍有间断发作，频率及程度较前减轻。

　　图7

　　图8

　　2016年1月4日，患者再次发作胸痛来我院，治疗方案调整为氯吡格雷50 mg qd，瑞舒伐他汀10 mg qn，地尔硫卓30 mg q8h，地尔硫卓缓释胶囊90 mg qn，单硝酸异山梨酯片20 mg q12h，氨氯地平5 mg qd，硝酸甘油含片随身携带（胸痛发作时含服），尼可地尔（喜格迈）5 mg tid，随访至今（约4个月），患者胸痛未再有发作，恢复至正常生活，血压控制在118/80 mm Hg左右，心率控制在65次/分左右。

　　导师点评：

　　王小庆，男，硕士，主任医师，深圳市孙逸仙心血管医院心内科，从事心血管临床工作20余年，对高血压病、冠心病及心律失常等疾病积累了较丰富的临床经验。专业方向为冠心病介入诊断与治疗，在复杂冠状动脉介入治疗及IVUS、FFR检查方面积累了一定经验。主持完成2项深圳市级课题，承担一项省级课题，在核心期刊及SCI杂志发表文章10余篇。

　　该病例主要临床特点是变异型心绞痛频繁发作，两种扩冠解痉药物对病情控制不理想。患者有多次发作时心电图改变，发作时ST段弓背向上抬高明显，发作缓解后ST段恢复正常，无新生Q波形成。变异型心绞痛亦称冠状动脉痉挛性心绞痛，为自发性心绞痛的一种。1959年，Prinzmetal等将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为“变异型心绞痛”，指出此心绞痛的发作与活动无关。其特征性心电图改变为发作胸痛时ST段抬高，发作后ST段下降，不出现病理Q波，发作间期心电图正常或呈稳定不变的异常。变异型心绞痛可导致急性心肌梗死及严重心律失常，甚至心室颤动及猝死。其发病机理尚不明确，自主神经张力的异常改变和冠状动脉内皮细胞功能失调是两个重要的发病机理。痉挛可发生在心外膜大血管，也可发生在冠状动脉微循环部位，尤其在有冠状动脉粥样硬化病变的血管容易发生痉挛。部分冠状动脉造影未发现缺血相关血管病变，但经IVUS检查仍提示有粥样硬化斑块形成，提示冠状动脉内膜损伤、内皮功能失调是变异型心绞痛发病的一个重要原因。

　　该患者在变异型心绞痛诊断明确后，予长效硝酸酯类药物治疗，由于长效硝酸酯类药物本身耐药性问题，导致心绞痛症状控制不满意。2013年日本冠状动脉痉挛性心绞痛指南中将长效硝酸酯类药物列为ⅡA类推荐，但建议使用短效硝酸酯类药物含服或静脉使用，主要是用于缓解急性发作（ⅠA类推荐）。在该患者我们亦观察到，急性发作时经含服硝酸甘油症状能较迅速改善。变异型心绞痛的长期治疗为综合治疗，包括生活方式改变、药物治疗，目前尚无研究证实对冠状动脉无病理性狭窄的患者施行介入治疗可能获益。目前长期药物治疗方面，钙离子拮抗剂为变异型心绞痛首选治疗（ⅠA类推荐）。日本队列研究提示，贝尼地平在缓解患者心绞痛症状的同时，较地尔硫卓、维拉帕米及其他二氢吡啶类钙离子拮抗剂更加延长患者的生存。钙离子拮抗剂需长期使用，不能突然停药，突然停药可能导致症状加重的反跳现象。该患者2014年在院外停用地尔硫卓后，症状发作较前明显频繁，同时持续时间及性质加重，最终导致急性下壁心肌梗死的严重后果。β受体阻滞剂虽已被各指南列为冠心病首选治疗药物之一，但其有导致α受体兴奋、诱发冠状动脉痉挛的可能。因此，在日本冠状动脉痉挛性心绞痛指南列为Ⅲ类适应证，对于冠状动脉无显著狭窄的冠状动脉痉挛性心绞痛患者禁忌单独使用，有必要使用时需联合硝酸酯类及钙离子拮抗剂治疗。故对该患者来说，我们全程未使用β受体阻滞剂，即使患者在发生急性下壁心肌梗死后，我们也只是短期使用了β受体阻滞剂，出院后未再使用。尼可地尔可以选择性地扩张冠状动脉，联合治疗对患者的血压、心率影响少，该指南也建议作为预防冠状动脉痉挛发作的药物（ⅡA类推荐）。该患者在经联合硝酸酯类药物及钙离子拮抗剂治疗后，仍有心绞痛发作，最后经加用了尼可地尔较好控制了症状发作，可能与尼可地尔同时具备类硝酸酯作用及钾通道开放剂作用有关，加强了药物的抗痉挛效果。其他可能抑制冠状动脉痉挛的药物如维生素E等抗氧化剂、类固醇激素、雌激素可能对CSA有（ⅡB类推荐），但仍需明确在哪类患者中使用更有益。

　　该患者在多次心绞痛发作时的心电图提示有前壁导联T波假性正常化及下壁导联的ST段弓背向上抬高，说明患者有多支冠状动脉痉挛存在。日本多中心合作研究提示，经药物激发试验，约32%~42%的变异型心绞痛患者可观察到多支冠状动脉痉挛现象，这也提示在冠状动脉病变基础上，有可能在同一血管发生多部位痉挛，这可用于解释为何冠状动脉某一特定部位行PCI治疗不能获益的原因。日本研究还提示，通过激发试验，69%的急性心肌梗死患者可以诱发冠状动脉痉挛，而在欧美人群只有11%~21%的患者可以诱发，目前我们没有中国数据，但这也提示，冠状动脉痉挛可能存在人种差异，在今后心绞痛及心肌梗死的诊疗及研究中，要高度关注冠状动脉痉挛发生的可能性。

　　本例患者需2种以上的扩血管药物来控制痉挛发作，根据定义为难治性变异型心绞痛，其多发生在年轻患者中，多数患者无高血压病病史，但有吸烟史，对此类患者，戒烟、规律生活方式、减轻精神压力对治疗尤为重要，配合细致的药物调整治疗，一般均能取得较满意疗效。目前，变异型心绞痛的发病机制及病理基础尚存大量研究空白，今后需更深入研究探讨。