自经皮冠状动脉介入治疗（PCI）用于临床以来，无保护左主干病变一直是PCI的相对“禁区”。随着药物洗脱支架（DES）的问世与广泛应用，有关无保护左主干病变PCI的研究与认识也在逐渐深入。2008年10月12日～17日，在华盛顿召开的TCT年会上，发布了多项无保护左主干PCI的研究结果，大会围绕左主干病变的血运重建策略进行了深入的讨论，具体内容如下：
　　
　　
一、无保护左主干病变PCI的血运重建策略：PCI还是CABG？
　　
    自PCI问世以来，大量研究评价了无保护左主干PCI与CABG的效果。裸金属支架（BMS）时代的大量研究显示，对于左心室功能正常的左主干病变患者，尽管支架术较为安全，但普通支架术后再狭窄率达9.5%～34%。自DES问世以来，迄今已有多项研究评价了雷帕霉素或紫杉醇洗脱支架用于左主干病变的疗效。然而，由于一直缺乏大样本随机研究结果和长期随访资料，现有指南一般建议，对于适合CABG的左主干病变，PCI为其Ⅲ类适应证（C类证据）；对于不适合CABG的左主干病变，PCI则为Ⅱa类（美国指南，证据等级B）或Ⅱb类（欧洲指南，证据等级C）适应证。

    在本次TCT大会上报告的多项研究显示，在部分无保护左主干病变患者，DES的结果丝毫“不相上下”。与CABG相比，尽管DES的靶血管血运重建率依然较高，但其长期不良事件发生率与CABG已基本相当甚至还更低。

    韩国学者Ki-Bae Seung报告的MAIN-COMPARE注册研究共入选542例患者，随访3年发现，尽管CABG组的3年无TVR生存率更高（98.4% vs 90.7%，P＜0.001，HR 5.96， 95% CI 2.510-14.10），但两组累计生存率以及复合终点事件（死亡、Q波心肌梗死、卒中）的发生率均无差异。将置入DES与接受CABG的患者进行倾向性配对（propensity-matched）分析发现，两组死亡以及复合终点事件的发生率亦无差异。

    韩国学者Seung-Jung Park报告的注册研究共入选147例接受介入治疗的左主干病变患者（60例高危，87例低危），平均随访886天。结果显示，采用DES行左主干病变PCI与CABG的硬性终点指标（如死亡、心肌梗死）相当，但PCI的再次血运重建率较高，与上述结果基本一致。

    意大利米兰的一项单中心随访资料共包括249例左主干病变患者，至少随访4年。结果显示，DES组主要不良心脑血管事件（MACCE，包括再次血运重建）有高于CABG组的趋势（36.4% vs 28.1%，P=0.30）。DES组MACCE的升高主要源于TVR率的增高（28% vs 8%，P=0.0003），但DES组死亡、心肌梗死、脑血管事件（CVE）的总发生率反而更低（14% vs 22.5%，P=0.04）。

    此外，波兰学者Pawel E. Buszman报告的LE MANS ACS注册共入选138例合并非ST段抬高急性冠脉综合征的无保护左主干病变患者，分别接受PCI（N=63）与CABG（N=75），PCI的30天死亡率较低（1.6% vs3.2%，P=0.04），而两者1年MACCE发生率相当（9.5% vs 9.3%，P=NS）。

二、无保护左主干病变PCI的适应证：哪些病人更适合PCI？
（一） 风险评分对左主干病变DES与CABG结果的影响

    本次TCT大会上报告的多项研究显示，在低、中危的无保护左主干病变患者，DES与CABG的长期生存率相当，PCI为其理想或合理的治疗选择；而在高危左主干病变患者，由于CABG的长期生存率更高，应尽量选择CABG。

    美国Cedars-Sinai医学中心的一项注册研究共包括343例无保护左主干病变患者，分别接受DES（n=120）与CABG（n=223），两组分别平均随访973天和298天。根据Pasonnet积分进行分层分析发现，在积分>15的患者，PCI的生存率显著低于CABG（P=0.017），而在积分≤15的患者，两组生存率相当；无论积分＞15或≤15，PCI组的无MACCE生存率均低于CABG（P=0.001，P=0.02）。在134例倾向性配对（Propensity-matched）的患者，两组生存率与无MACE生存率均相当。

    韩国学者Seung-Jung Park报告的一项注册研究共入选147例接受介入治疗的左主干病变患者（60例高危，87例低危），平均随访886天。结果也显示，高危患者中有4例死亡，而低危患者无死亡。意大利学者Marco Valgimigli报告的DELFT注册共包括358例无保护左主干PCI患者（接受SES或PES）。结果显示，EuroSCORE＞6分、分叉支架术的患者MACE和TVR发生率较高。外科手术风险、左主干远端病变复杂程度、是否需要行分叉支架术和胰岛素依赖型糖尿病等是PCI长期结果的预测因素。

    荷兰学者Patrick W. Serruys报告了SYNTAX试验左主干病变亚组分析的结果。结果发现，CABG组与Taxus组12个月总MACCE（死亡、卒中、MI与再次血运重建的复合终点）发生率相当（15.8% vs 13.7%，P=0.44）。分析发现，CABG组的卒中发生率更高（2.7% vs 0.3%，P=0.009），而Taxus组的再次血运重建率更高（12.0% vs 6.7%，P=0.02）。采用SYNTAX积分进行分层研究发现，在病变复杂程度较低（0-22分）和中度（23-32分）的左主干病变患者，PCI与CABG的12个月MACCE发生率相当，而在复杂程度较高（≥33分）的患者，PCI的12个月MACCE发生率显著高于CABG（25.3% vs 12.9%，P=0.008）。Serruys认为，左主干病变患者PCI与CABG的疗效与安全性基本相当，PCI成为其合理治疗选项，尤为SYNTAX积分较低与中度增高的患者。Serruys认为，SYNTAX积分系统可能是SYNTAX试验最重要的贡献之一，能指导左主干病变患者选择DES或CABG。在积分较低（0～22）的患者，可根据患者个体特征、患者意愿和医生意向选择治疗。在中度积分患者（23～32），PCI依然是合理选项，应根据患者特征与合并症选择治疗。而在积分较高的（≥33）的患者，其病变多较为复杂，PCI一般也不可行，应选择CABG。

（二） 病变部位对左主干病变血运重建结果的影响

    研究显示，左主干病变的部位与PCI结果密切相关。对于左主干开口与干段病变，PCI往往能获得较好的造影与临床结果，而对于左主干远端分叉病变，PCI的结果则取决于所选择的支架术式等多种因素。

    意大利学者Alaide Chieffo报告了左主干开口病变PCI多中心注册结果。该研究显示，224例无保护、未累及分叉的开口和（或）干段病变患者的6个月再狭窄率为3%。随访873±279天发现，其死亡和MACE发生率分别为4.4%和11.6%。

    韩国学者Seung-Jung Park报告的注册资料显示，对于左主干开口与干段病变，其PCI的临床结果满意。该注册资料显示，其3年死亡、TLR和TVR发生率均较低（分别有4例心脏死亡、1例TLR和7例TVR），3年支架血栓发生率也较低。对于左主干远端分叉病变，该资料也显示PCI安全有效。在回旋支正常的分叉病变患者，与复杂技术操作相比，简单的单支架术操作更为简便，结果也更好。在合并回旋支病变的患者，对吻支架术与挤压支架术均可行，其长期结果也较为满意。

三、无保护左主干病变PCI的技术要领：常规还是选择性IVUS指导？

    近年来，血管内超声（IVUS）在无保护左主干病变PCI中的地位日益提高。目前，多数学者认为，左主干病变患者置入DES必须在IVUS指导下完成。

    韩国学者Seung-Jung Park的资料显示，采用IVUS指导左主干病变DES能改善结果。与造影指导相比，在IVUS指导下行左主干病变裸金属支架（BMS）置入术有降低死亡率的趋势（8.6% vs 10.8%，P=0.346），但无显著性差异；然而，在IVUS指导下在左主干置入DES后的死亡率更低（4.4% vs 16%，P=0.048）。因此，Park等认为，在左主干病变置入DES必须在IVUS指导下完成。