一 调脂药物的联合治疗成为新趋势

　　事实上，既往的大量基础研究与临床研究早已确立了降低心血管事件的调脂治疗大方向，即第一目标就是降低LDL-C。临床试验证明，单用他汀类药物LDL-C的达标率并不理想，而他汀剂量加倍仅能使LDL-C再降6%左右，同时随着剂量的增加，不但费用增加，而且肝脏事件和肌肉毒性也明显增加。

　　由此可见，强效、安全、经济的调脂方案如联合调脂治疗是降LDL-C的客观需要和发展趋势。

　　目前已有多个大型研究对调脂药物联合治疗进行研究。Morrone等对27项临床试验中的21 794例受试者进行汇总分析评估依折麦布+他汀类与他汀类单药治疗的疗效。研究表明，依折麦布+他汀类联合治疗能显著降低LDL-C、非HDL-C以及总胆固醇等血脂指标 。Leiter等对这27项临床试验中的患者进行亚组分析，比较高胆固醇血症合并糖尿病患者和未合并糖尿病患者应用依折麦布+他汀类和他汀类单药治疗后血脂指标变化。提示合并糖尿病的高胆固醇血症患者与未合并糖尿患者相比，LDL-C、TC和非HDL-C下降更显著。2010年公布结果的SHARP研究（心肾保护研究）提示使用依折麦布+辛伐他汀对慢性肾病患者进行降脂治疗相对于安慰剂组，可使严重动脉粥样硬化事件危险降低17%；而正在进行中的IMPROVE-IT研究纳入18 000例近期发生急性冠状动脉综合征（ACS）的患者，对比辛伐他汀40 mg和依折麦布10 mg的联合与辛伐他汀单药40 mg对终点事件的干预，预计2014年将公布结果。这项研究将有助于进一步阐明加用依折麦布的临床获益。

　　现有的多数研究均证实依折麦布添加到他汀类药物治疗方案中能使患者降低LDL-C，从而使患者临床受益。

　　二 新型调脂药物的开发

　　1前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂

　　前蛋白转化酶枯草溶菌素（proprotein convertase subtilisin/kexin-9，PCSK9）与LDL受体结合，增强LDL受体分解，因此其活性增加将提高LDL-C的血浆浓度。PCSK9抑制剂导致细胞表面LDL受体表达的增加，因此降低LDL-C的血浆浓度（见图1）。人群研究表明，PCSK9功能缺失型突变导致LDL-C升高，而功能缺失型突变与LDL-C低水平和CHD发病率低相关。他汀类药物上调PCSK9的表达，从而限制了这些药物降低LDL-C的效能。这对于开发PCSK9抑制剂作为降低LDL-C药物，尤其在应用他汀类药物的顶峰时期提出了强有力的理论依据。

图1. LDL 受体功能

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