编者按：2019年1月18日在第十届临床心血管病大会（CCC2019）暨第十六届中国冠心病介入沙龙（CISC2019）“AMI”专场上，北京大学人民医院许俊堂教授发表主题演讲，阐述PCI围术期抗凝治疗的新策略。

 

北京大学人民医院 徐俊堂教授

 

　　PCI围术期抗凝药物的选择

 

　　PCI围术期患者在抗凝治疗时，医生应考虑的因素非常多，例如患者抗凝治疗的时间是术前、术中还是术后，术后是否持续抗凝治疗，患者属稳定性冠心病（SCAD）还是急性冠状动脉综合征（ACS），ACS患者属ST段抬高型心肌梗死（STEMI）还是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），患者进行介入干预还是非介入干预，介入干预是进行直接PCI还是择期PCI，以及患者是单纯溶栓治疗还是溶栓后行PCI。

 

　　抗凝药物新分类

 

　　抗凝药物按照给药途径分为口服抗凝药物和非口服抗凝药物；按作用方式分为直接抑制剂和间接抑制剂；按照作用机制和上游下游，可分为抑制凝血酶产生的抗凝药物和抑制凝血酶活性的抗凝药物；按照作用位置的差异，作用于单靶点和多靶点，分为选择性抑制剂和非选择性抑制剂。

 

　　口服抗凝药主要包括维生素K拮抗剂(VKA)和新型口服抗凝剂（NOAC），其中，VKA以华法林为代表。非口服抗凝药主要包括两类，非凝血酶依赖性抗凝药物和直接抑制剂（例如比伐卢定、阿加曲班等）。

 

　　抗凝治疗药物选择

 

　　普通肝素在使用时应注意，无论SCAD患者还是ACS患者，在PCI围术期使用普通肝素进行抗栓治疗都是I级推荐。对溶栓治疗的患者，普通肝素应用至行PCI。如患者不进行PCI，一般在48小时后转为低分子肝素（LMWH）治疗。

 

　　依诺肝素在使用时应注意，NSTEMI患者应在术前使用，术后一般不用。PCI围术期常规使用依诺肝素属于IIa级推荐，但较少使用。依诺肝素与普通肝素交叉使用会增加出血风险。直接PCI术后一般不使用依诺肝素，溶栓患者I级推荐，用至行PCI或溶栓治疗后最多8天。

 

　　戊糖（磺达肝葵钠）在使用时不推荐用于PCI围术期。NSTEMI患者术前使用戊糖比使用LMWH更安全。PCI术前使用戊糖不影响PCI术中普通肝素的使用，不会增加术中出血风险。戊糖可用于STEMI非介入治疗、择期进行PCI或溶栓患者，HIT和孕妇也安全可用。

 

　　抗凝药物的循证医学证据

 

　　根据2018ESC/EACTS SCAD患者行PCI抗凝推荐，普通肝素（70~100 IU/kg）为标准抗凝方案，证据级别I，B；如有肝素诱导的血小板减少症，推荐使用比伐卢定（静脉注射0.75 mg/kg，随后按每小时1.75 mg/kg维持至术后4小时），证据级别I，C；依诺肝素0.5 mg/kg的静脉注射可作为替代方案证据级别IIa，B。

 

　　根据2018ESC/EACTS NSTE-ACS患者行PCI抗凝推荐，所有患者都应进行联合抗凝和抗血小板治疗，证据级别I，A；抗凝治疗前应评估患者的出血和缺血风险，证据级别I，C；使用普通肝素治疗，证据级别I，C；针对使用戊糖的患者，推荐一次性静脉注射普通肝素（85 IU/kg或60 IU/kg联合糖蛋白IIIb/IIIa拮抗剂）；既往依诺肝素皮下注射预处理的患者，术中应考虑使用依诺肝素，证据级别IIa，B；PCI术后应停止注射抗凝治疗，证据级别IIa，C；比伐卢定（静脉注射0.75 mg/kg，随后按每小时1.75 mg/kg维持至术后4小时），可考虑普通肝素作为替代方案，证据级别IIb，A；不推荐普通肝素和LMWH交叉使用，证据级别III，B。