作者 上海交通大学附属胸科医院 王建
点评 上海交通大学附属胸科医院 何奔教授
编者按：2021欧洲心脏病学会（ESC）年会Late Breaking Science in Arrhythmias公布了三项最新科学研究，本刊特邀上海交通大学附属胸科医院何奔教授团队进行专题点评，与您一同深入学习。
研究背景
几十年来，早期房颤患者进行节律控制是否能降低心血管风险一直存有争议。先前有关房颤（AF）心室率控制与心律控制的试验，例如心房颤动心律管理的随访研究（AFFIRM），并没有证实节律控制在房颤患者中的优效性。而2020年8月ESC大会公布的EAST-AFNET 4临床试验结果表明，相比于控制心室率，早期心律控制治疗（Early Rhythm Control Therapy，包括抗心律失常药物和/或射频消融术）可显著降低早期房颤（诊断≤1年）患者的主要心血管不良结局风险。2021年ESC大会上，来自德国的Stephan Willems教授带来了该研究关于无症状与症状性房颤患者的比较分析。
研究目的与设计
本研究旨在比较早期心律控制治疗对无症状和症状性房颤患者的主要心血管不良结局风险的影响。研究者将EAST-AFNET 4中入选的2633名同时具有CHA2DS2VASc 评分≥ 2以及基线时房颤相关症状评分（EHRA score）的早期房颤患者，随机至早期心律控制治疗组（使用抗心律失常药或房颤消融治疗）和常规治疗组并接受治疗。研究的主要终点事件包括心血管死亡、卒中或心衰恶化/急性冠脉综合征所致的住院。
研究结果
基线状态下，无症状房颤患者（30.4%）的平均年龄（71.3 vs 70.0）更高，女性（37% vs 50.4）比例低，平均CHA2DS2-VASc 评分更高，心衰比例（21.1% vs 31.0%）更低，既往卒中或TIA比例更高（14% vs 10%）。随机至早期心律控制治疗组的无症状房颤患者，接受了与症状性房颤患者相同比例的节律控制治疗（例如，在24个月时，两组接受房颤消融的比例分别为75/395(19.0%)和176/910（19.3%），P=0.672）。两组患者的抗凝、心血管方面治疗和主要安全结局无显著差异。
随访两年，该研究中无症状房颤患者的主要心血管不良事件发生率（早期心律控制治疗组为79/395，常规治疗组为97/406）与症状性房颤患者的（早期心律控制治疗组为143/910，常规治疗组为148/922）相同。
研究局限性
尽管EAST-AFNET 4是随机、多中心、对照的临床研究，但仅依靠EHRA评分对早期房颤患者的临床症状进行分级，且在复律后无症状房颤患者无法评价房颤相关症状的改善。
研究结论与意义
在EAST-AFNET 4研究中，早期、系统地节律控制治疗对于无症状和症状房颤患者的带来的获益是相同的。该研究的结果提示，近期诊断房颤和伴发的心血管病患者中进行早期节律控制治疗的重要性。
专家点评
上海交通大学附属胸科医院何奔教授点评：房颤相关症状，并非影响早期房颤节律控制的因素。
目前，房颤作为心血管死亡、卒中和心衰的主要原因之一，其治疗策略对心血管病预后有着重要的影响。即使采用目前指南的管理方法，每年仍有约5％的房颤患者会发生卒中、急性冠脉综合征、心衰及心血管死亡。对于接受适当抗凝治疗的房颤患者，5年内约有35％～50％可能住院治疗或死亡。尤其在诊断出房颤后的第一年（这个时期的房颤称为“早期房颤”），心血管并发症的风险会更高；此外，早期进行节律控制治疗可能更加有效。
去年ESC大会公布的EAST-AFNET 4临床试验结果表明，相比于控制心室率，早期心律控制治疗可显著降低早期房颤患者的主要心血管不良结局风险。也就是说，在恰当的口服抗凝治疗下，房颤仍可导致心血管死亡和卒中。这其中的病理生理机制不仅仅包括心房扩大和心房基质的改变，而且可能导致心室、脑、肾和骨髓等器官的灌注异常。例如，房颤可能通过扰乱颅内血流、增加促凝促粘附因子（如MCP-1）表达等口服抗凝药无法预防的机制增加心血管事件的发生。
房颤相关的症状，往往是促使房颤患者早期就医、决定节律控制的重要因素。对于无症状房颤患者（约占1/3），以往的研究告诉我们，其卒中、心血管死亡以及其他的心血管事件风险与症状性房颤患者相同，甚至超过后者。而目前的房颤指南（2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation）推荐，所有的房颤患者应该进行抗凝和并存的心血管风险的控制，但是节律控制仅限于症状性房颤患者。EAST-AFNET 4研究在证实了早期节律控制治疗对房颤患者的益处后，进一步证实了早期节律控制在无症状和症状性房颤患者中的获益是相同的。这为无症状患者进行早期节律控制和并存的心血管风险控制提供了有力的循证医学证据。而患者有无房颤相关症状，也不应成为决定早期房颤患者进行节律控制的因素。
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专家简介
何奔教授
上海交通大学附属胸科医院心脏中心主任医师，博士生导师，二级教授现任上海市胸科医院心脏中心主任，心血管内科主任，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，卫生部有突出贡献中青年专家， 获国务院特殊津贴。曾获上海交通大学校长奖，上海市十佳医生，上海市五一劳动奖章，中国十大口碑医生等荣誉。擅长各种复杂冠脉介入治疗以及结构性心脏病的介入治疗，是上海首位全球标准认定的左心耳封堵术培训导师。对各种危重疑难心血管疾病的诊治有较高的造诣。学术任职：中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，上海市心血管病学会副主任委员，美国心脏学会专家会员，欧洲心脏学会专家会员。