颜红兵 国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院

 

　　编者按：新年钟声仍在耳畔回响，我们已经踏上2020年航程。在过去一年中，心血管领域也在不断探索进步。本刊特邀国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院颜红兵教授，回顾过去一年中心肌梗死治疗领域的重要临床研究成果。

 

　　01、美国过去20年急性心肌梗死治疗状况显著改善，经验值得借鉴

 

　　一项分析显示，1995年至2014年，美国因为急性心肌梗死（AMI）住院的患者人数明显减少，30天死亡率和全因再次住院率明显降低。30天死亡率从1995年的20%降至2014年的12.4%，30天再次住院率从21.0%降至15.3%。患者的住院年龄从1995年的平均76.9岁增至2014年的78.2岁，提示AMI发生年龄的延迟。接受冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗率增加，而接受外科冠状动脉搭桥率降低， 患者住院费用由平均每人9282美元上升到11 031美元，主要是住院费用和手术（操作）费用增加。

 

　　分析认为，AMI治疗状况显著改善归功于有效的冠心病一级预防和二级预防。然而，美国面临的问题是年轻人糖尿病和肥胖症发病率的上升。

 

　　文献：Krumholz HM， Normand SLT， Wang Y. Twenty-year trends in outcomes for older adults with acute myocardial infarction in the United States. JAMA Network Open. 2019;2(3):e191938.

 

　　一项纳入3041例(女性占44%)年龄≥75岁AMI住院患者的研究显示，老年女性患者在AMI后的认知、活动、日常生活和其他障碍方面往往比同龄男子严重（表1），并且轻微出血事件发生率高。此外，女性患者较少接受血运重建治疗，轻微出血更多。

 

表1. 不同性别老年患者AMI前后状况对比

 

　　文献：Nanna MG， Hadjuk AM， Krumholz HM， et al. Sex-based differences in presentation， treatment， and complications among older adults hospitalized for acute myocardial infarction: the SILVER-AMI study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;Epub ahead of print.

 

　　03、医院内急性心肌梗死死亡率更高，应当制订对策

 

　　一项分析130万美国退伍军人十多年的数据显示，医院内急性心肌梗死1年死亡率几乎是对照组的两倍（接近60%），对潜在混杂因素进行调整后，医院内AMI患者的1年死亡率风险比对照组更高，比值比（OR）为2.41（95%CI：1.83～3.18）。在这一人群中，有5556例患者在入院24小时后出现医院内AMI，即每1000例住院患者中发生率为4.27（表2）。

 

表2. 医院内AMI的独立预测因素

 

　　文献：Bradley SM， Borgerding JA， Wood GB， et al. Incidence， risk factors， and outcomes associated with in-hospital acute myocardial infarction. JAMA Network Open. 2019;2(1):e187348.

 

　　意大利的一项注册研究对2000例45岁前（中位年龄41岁）发生过心肌梗死的患者（89%为男性）进行了19.9年的中位随访，结果36%的患者有缺血性事件，心血管死亡、非致命性心肌梗死复发和急性缺血性卒中20年累积事件率分别为6.7%，23%和4%（表3）。男性预测心肌梗死风险较高（OR=2.10；95%CI：1.38~3.25），而女性预测缺血性卒中风险较高（OR=1.90；95%CI：1.00~3.35）。

 

表3. 长期不良事件的独立预测因素

 

　　文献：Maglietta G， Ardissino M， Tagliazucchi GM， et al. Long-term outcomes after early-onset myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2019;Epub ahead of print.

 

 

　　一项调查显示，大约6%的美国成年人无法识别任何心肌梗死的症状，还有数百万人没有意识到所有这些症状都会促使他们立即就医。没有保险、收入低、受教育程度低是导致对心肌梗死症状认识低的因素，有所有这些特征的人群不知道任何心肌梗死症状的可能性高出6倍。

 

　　心肌梗死五种基本症状包括：胸痛或不适；呼吸短促；手臂或肩膀疼痛或不适；感到虚弱、头晕或晕眩；下巴、颈部或背部疼痛。这项调查是基于参加2017年美国全国健康访谈调查25 000多名美国人的回答。近92%的调查参与者认为胸痛或不适是心肌梗死的征兆，62.6%的人认为下颚、颈部或背部疼痛是心肌梗死的症状，53%的人能识别所有五种症状，但是5.8%的人不能说出一种症状。

 

　　大多数受访者表示对心肌梗死的反应是拨打医疗紧救电话，但有4.5%的受访者表示会选择开车去医院，或先打电话给医生、配偶或家庭成员。

 

　　文献：Mahajan S， Valero-Elizondo J， Khera R， et al. Variation and disparities in awareness of myocardial infarction symptoms among adults in the United States. JAMA Network Open. 2019;2(12):e1917885.

 

　　06、许多心脏性猝死患者曾发生过无症状心肌梗死，需要早期识别这类患者

 

　　芬兰一项尸检研究证实，心源性猝死患者中，有无症状心肌梗死者常见，三分之二的患者有心电图异常的既往史。该研究分析了1998年至2017年期间5869例平均年龄65岁患者（79%为男性）的尸检数据，结果4392例（74.8%）的心性猝死归咎于冠状动脉疾病，其中3122例（71.1%）既往没有诊断过冠状动脉疾病。在没有冠状动脉疾病史的心性猝死患者中，有42.4%发现曾有无症状心肌梗死。这些患者往往年龄较大（平均66.9岁），心脏重量较高（平均483 g），多为男性（83.4%），更有可能死于体力活动（18.2%）或户外活动（20.0%）。在438例有心电图结果的患者中，66.8%有心电图异常的既往史。

 

　　文献：V?h?talo JH， Huikuri HV， Holmstr?m LTA， et al. Association of silent myocardial infarction and sudden cardiac death. JAMA Cardiol. 2019;Epub ahead of print.

 

 

　　一项的研究显示，无论基线时的血氧饱和度水平如何，对确诊的心肌梗死患者常规吸氧均无临床益处。即使在低正常饱和度（定义为饱和度在90%～94%之间）的患者中，吸氧并不能降低心肌梗死或心力衰竭的全因死亡率或再住院的风险。这项研究纳入了6629例血氧饱和度正常和急性心肌梗死的患者，随机分为6 L/min的氧治疗6～12小时或环境空气治疗。对5010例确诊的心肌梗死患者，根据基线血氧饱和度将他们分为两组（低正常90%～94%，高正常95%～100%）。

 

　　目前，欧洲和加拿大相关指南不再建议氧饱和度≥90%的AMI患者常规常规吸氧，而美国指南只建议对有临床意义的低氧血症患者常规使用氧气。

 

　　文献：James SK， Erlinge D， Herlitz J， et al. Effect of oxygen therapy on cardiovascular outcomes in relation to baseline oxygen saturation. J Am Coll Cardiol Interv. 2019;Epub ahead of print.

 

　　08、吗啡与短期死亡率增加可能无关

 

　　一项系统回顾和荟萃分析显示，在接受直接经皮冠状动脉介入治疗的AMI患者中，静脉注射吗啡治疗胸痛不会增加短期死亡率风险。该分析纳入11项研究，包括一项随机对照试验。在由7项研究组成的荟萃分析中（5800例患者），静脉注射吗啡不会增加住院或30天死亡率的风险（OR=0.70；95%CI：0.40~1.23）。同样，在5项研究（3748例）中，接受围术期吗啡治疗的AMI患者30天或住院心肌梗死的风险没有增加（OR=1.88；95%CI:0.87~4.09）。

 

　　文献：Batchelor R， Liu DH， Bloom J， et al Association of periprocedural intravenous morphine use on clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction (STEMI) treated by primary percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;Epub ahead of print.

 

 

　　在这项全球140家医院的研究将4041例AMI合并多支病变的患者随机分为两组，一组仅对罪犯病变实施PCI，另一组则进行了进一步的完全血运重建，或仅接受指导性药物治疗。所有患者罪犯病变至少70%的直径狭窄，或分数血流储备（FFR）测量值≤0.80，完全PCI的时间由术者决定。本研究未纳入心源性休克患者。

 

　　3年的中位随访显示完全血运重建优于仅处理罪犯病变者（表4）。

 

表4. COMPLETE研究: 中位数随访3年

 

　　文献：Mehta SR， Wood DA， Storey RF， et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med. 2019;Epub ahead of print.

 

　　10、完全血管重建术后的长期获益

 

　　这项试验最初发表于2015年，包括296例来自英国7个中心的AMI合并多支病变的患者，这些患者被随机分配到医院，仅对梗死相关动脉进行完全血管重建或直接PCI。在初次PCI时或出院前进行完全血运重建。随访12个月，完全血管重建降低了全因死亡率、复发性心肌梗死、心力衰竭和缺血驱动的血管重建的主要复合终点的风险。

 

　　中位随访5.6年，完全血运重建组患者死亡或心肌梗死为10.0%，而仅接受梗死相关动脉PCI组患者为18.5%死亡或心肌梗死（P<0.0175）。

 

　　文献：Gershlick AH， Banning AS， Parker E， et al. Complete versus lesion-only revascularization in patients with STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol. 2019;74:3083-3094.

 

 

　　前期临床研究显示，在直接PCI前后应用诊断超声换能器在微泡灌注期间产生的高机械指数脉冲有助于早期通畅和增强微血管流量，其基础是通过高频脉冲使微气泡崩塌产生的剪切力足以溶解微血管血栓。

 

　　一项研究在100例急性心肌梗死患者随机对比评价了PCI联合超声溶栓治疗与单纯PCI的临床有效性。评价指标包括PCI前血管造影、心电图ST段回落、术后6个月磁共振评估梗死面积和左室射血分数。结果与单纯PCI组比较，联合治疗组ST段回落率为32%（vs 4%），PCI前血管通畅率为48%（vs 20%），6个月梗死面积对照组为29 ± 22 g（vs 40 ± 20 g），两组左室射血分数无明显差异。

 

　　文献：Mathias W， Tsutsui JM， Tavares BG， et al. Sonothrombolysis in ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention.  J Am Coll Cardiol 2019;73:2832–2842

 

　　专家简介

 

 

　　颜红兵，博士，教授，博士生导师，中国医学科学院阜外医院主任医师，美国心脏病学学会会员（FACC），欧洲心脏病学学会会员（FESC）。研究方向是急性冠状动脉综合征的转化医学。中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员，《中国介入心脏病学杂志》副主编，《中华心血管病杂志》等杂志编委，International Journal of Cardiology和《中华医学杂志》等杂志审稿专家。先后承担过10余项国家、北京市重大项目和自然科学基金项目；发表文章300篇，专（译）著50部。