周颖玲   广东省人民医院
    自DCCT、UKPDS等大型临床研究将HbA1c作为反映血糖水平的指标，研究血糖与微血管、大血管病变的关系并得出相关性的结果以来，HbA1c在糖尿病血糖监控中的作用已经凸显。各种国际和国内的指南也对糖尿病患者的HbA1c 控制目标做出了明确的阐述。然而，近年来，随着对血糖研究的不断深入以及新的大型临床研究结果的揭晓，人们发现，仅仅把HbA1c控制在目标值以下并未获得终点受益，在关注HbA1c达标的同时，还应该对点血糖尤其是餐后血糖（PPG）及血糖波动等予以充分关注，对PPG重要性的认识也在不断深入。
餐后血糖检测之于糖尿病诊断
    目前对于糖代谢异常的诊断包括FPG和75g葡萄糖负荷后2小时（OGTT 2h）血糖两个标准。欧洲心脏调查和中国心脏调查结果均显示，若不行OGTT将漏诊超过2/3的糖代谢异常患者。ADA系列指南对OGTT描述的变化体现了内分泌领域对餐后血糖的逐渐重视：OGTT在诊断中价值高，但不推荐常规使用（1997年）→OGTT是诊断糖尿病的有效方法，但未广泛使用（2003年）→OGTT在高危人群中用于筛查糖尿病前期或糖尿病（2005年）→对IFG和FPG正常者，OGTT能更好地确定其患糖尿病的风险（2009年）。在中国，2006年《冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识》明确指出：对于FPG<7.0 mmol/L的冠心病患者应常规行OGTT检查。
餐后血糖干预之于糖尿病防治
    中国2002~2004年进行的一项流行病学调查结果显示，年龄在20~94岁的居民餐后高血糖比例高达88%，IGT人群达10%。以IGT人群为研究对象的美国DPP（Diabetes Prevention Programme）研究和中国大庆研究显示，中国IGT人群（15.7/100人-年）进展至2型糖尿病的发病率高于美国人群（11.1/100人-年）。因此，在中国对餐后高血糖和IGT人群及早进行干预显得尤为重要。
    大庆研究证实，与对照组相比，生活方式干预可使IGT进展为糖尿病的风险显著降低。继而STOP-NIDDM研究显示，α葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖干预IGT人群较安慰剂显著降低糖尿病发生风险达36%（P=0.0018）。由此，针对糖尿病预防和糖尿病前期血糖控制，《IDF 2型糖尿病预防共识》推荐，当单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时，应采取药物干预措施；《AACE糖尿病及代谢紊乱专家组糖尿病前期综合治疗指南》则强调了双重干预策略，即对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预。并指出“二甲双胍和阿卡波糖均有减少糖尿病前期进展为糖尿病的证据，而且由于它们安全性良好，因此可作为治疗选择”。
餐后血糖干预之于心血管疾病防治
    DECODE研究显示，心血管死亡风险随餐后血糖水平增加而增加；随后DECODA研究表明，FPG经OGTT 2h血糖校正后不能预测心血管死亡（P=0.83），而OGTT 2h血糖经FPG校正后仍可显著预测心血管死亡（P<0.001）。这些结果提示餐后血糖与心血管事件密切相关，由此推测控制餐后血糖可能对心血管终点产生影响。STOP-NIDDM研究和MeRIA荟萃分析结果对此提供了良好证据，阿卡波糖干预IGT人群和2型糖尿病患者均使心肌梗死和任一心血管事件发生率显著降低（图1），是目前惟一在这两种人群中均有心血管收益的降糖药物。

    心血管领域对餐后血糖的关注也在不断深入：1996年和1998年ESC指南均指出CVD合并糖尿病患者应控制血糖，但未提及PPG控制标准；2004年ESC、IDF、EASD等八大组织联合指南明确指出CVD合并2型糖尿病患者PPG控制目标为4.0~7.5 mmol/L；2007年和2008年ESC指南推荐PPG控制目标为<7.5 mmol/L。而2005年《冠心病合并高血糖诊治中国专家共识》推荐的冠心病患者控制餐后高血糖的原则是：对稳定型冠心病患者PPG<10 mmol/L；对于IGR（IGT和/或IFG）人群，心内科医生可选择生活方式干预，如为IGT，则可适当药物治疗以控制血糖。
    综上所述，OGTT能够检测出更多的糖尿病和糖尿病前期人群，是筛查的重要手段，应将OGTT作为冠心病患者的常规检测之一；在IGT阶段进行生活方式和药物干预可显著降低糖尿病发生风险。另外，餐后高血糖是CVD独立危险因素，对其干预可显著降低心血管事件发生风险，因此控制餐后血糖正逐渐成为CVD综合管理的重要措施之一。