何奔 上海仁济医院心内科

　　既往对冠心病多以男性为研究对象。近年来，许多研究比较女性与男性冠心病的临床特征、诊断治疗、预后等资料，发现二者存在明显差异。流行病学调查表明，女性冠心病平均较男性晚发10年，绝经期前发病率明显低于男性，随年龄增长，女性冠心病发病率增高，55岁～70岁渐达高峰，以致男女两性冠心病发生率接近。一旦出现临床症状，女性冠心病预后方面的优势即逐渐丧失。以美国为例，每年有将近50万女性死于心脏病，已成为导致女性死亡的首要病因。
　　众多单中心及多中心注册研究以及一些随机试验都发现在冠脉重建治疗及疗效方面，男女之间存在明显性别差异。比如，尽管经皮冠脉介入治疗优势明显，特别是对高风险女性（急性冠脉综合征或ST段抬高型心梗），但是在PCI治疗中，女性仅占较小比例。同时，接受PCI治疗的女性与男性相比，其未调整死亡率及并发症发生率（与血管或出血相关的）明显升高。对女性来说，冠脉疾病症状的出现往往都晚于男性，因此在接受血管重建治疗的患者中，女性患者平均年龄要高于男性；且有更高的高血压、糖尿病、高胆固醇血症、外周血管疾病、不稳定性心绞痛的发病率以及更严重（CCS III-IV级）的心绞痛。在当前接受PCI 治疗的患者中，无论使用裸支架还是药物洗脱支架，其降低再梗发生率及减少反复性血管重建的好处没有发现性别差异。然而，支架植入术后男女患者的死亡率还是体现着性别差异。无论是由于心梗还是择期/急诊手术而接受支架植入的患者，其住院期间死亡率以及30天内死亡率都体现着性别差异。
　　急性冠脉综合征
　　针对急性冠脉综合征病人（不稳定性心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死）的几项随机试验表明，与较保守的策略相比，常规使用侵入性手段可降低死亡率、心梗发生率以及再住院率。然而，有些试验针对性别差异进行研究发现，侵入性方法似乎只有对高危女性（肌钙蛋白阳性）有好处。基于这些数据，ACC/AHA对于性别相关性指南建议：针对高危女性患者，侵入性方法的使用建议与男性相似（I类推荐，证据等级B级）；针对低危女性患者，推荐使用保守手段（I类推荐，证据等级B级）。随后的一项Meta分析比较了这两种不同的治疗策略在不同性别的影响，发现侵入性手段在高危女性患者和男性患者中有相似的好处，都降低了死亡、心梗以及因急性冠脉综合征再入院等复合终点的发生。值得注意的是，来自美国国家心肺和血液研究所的注册研究表明，与男性患者及女性稳定性心绞痛患者相比，因急性冠脉综合征接受PCI治疗的女性患者在术后1年有更高的风险罹患主要不良心脏事件（如死亡、心梗、心脏疾病相关的再入院）。女性的血管性和出血性并发症发生率显著高于男性，女性特有的生理因素和临床因素可能与此相关。针对接受PCI治疗的男女患者，虽然IIb/IIIa血小板受体拮抗剂在预防缺血性并发症方面显示出了同等的效果，但是无论用还是不用这些血小板受体拮抗剂，女性患者都有更多的出血性并发症。在CRUSADE中发现，在接受IIb/IIIa血小板受体拮抗剂治疗的患者中，女性更易出现药物过量现象（女性的血清肌酐与男性相似，但肌酐清除率要低于男性）。无论对男性还是女性，药物过量都会增加出血的风险，但是女性的风险远高于男性（25%比4.4%）。通过调整抗凝药物使用、提倡根据体重调整肝素剂量、使用更小型号的鞘管以及更早的移除鞘管，女性患者的血管性并发症发生率（如切口血肿，腹膜后血肿和需要输血的大出血）可得到改善。
　　ST段抬高型心肌梗死
　　无论在再灌注治疗出现前还是出现后，女性患者的心梗后死亡率都要高于男性，并且很多研究表明，在接受PCI治疗的情况下仍是如此，但是直接PCI作为再灌注治疗首选方法对男女患者的好处是显而易见的。实际上，由于女性比男性有更高的事件发生率，因此在GUSTOIIb中接受治疗的患者中，有更多的女性人数得到了重大事件的预防。同时，在接受直接PCI治疗的患者中，出血性脑卒中的发生率也有显著下降。不幸的是，有证据显示，在发生急性冠脉事件的时候，女性更易拖延就诊，使得其从症状出现到医院就诊的间期长于男性。实际上，研究发现就诊的延误将降低接受早期再灌注治疗的几率，并且，即使在接受了早期再灌注治疗的患者中，较晚就诊患者的急诊室至首次门球时间（D to B）也有延长。我们一项发表在《Atherosclerosis》的研究发现，女性STEMI患者在直接PCI后更容易发生心肌水平灌注不良，而心肌水平灌注不良是女性30天和6个月MACE事件最强的预测因子，因此对于女性患者，更应该注重药物或器械（如血栓抽吸装置）对心肌水平灌注的改善。此外，女性性别是发生急性心梗并发心源性休克的独立风险因子。年龄是这一并发症的另一个风险因子，因此老年女性有非常高的心源性休克风险。ACC/AHA的ST段抬高性心梗治疗指南建议对<75岁的休克患者（并且适合进行血运重建的患者）通过PCI或搭桥手术进行早期血运重建，而针对75岁及以上的患者，若条件允许，也建议进行早期血运重建。这些指南没有性别特异性。
　　病理生理学中性别差异与PCI术后结果性别差异间的关系
　　现在越来越认识到，导致缺血性心脏病患者的PCI 治疗后结果的性别差异，除了循证治疗方面存在的差异因素外，女性内在的生物学及生理学差异也对其有一定的影响。血管痉挛性疾病、雷诺现象、多种血管炎以及偏头痛等血管性疾病好发于女性这一特点，支持了性别差异在缺血性血管疾病的病理生理过程中的作用。同时，与男性相比，女性的大血管和微血管都更为细小和僵硬，并且有更多的弥漫性动脉粥样硬化。小血管疾病、血管炎症以及充血性心衰更好发于女性，而粥样斑块的破裂、富含血小板的血栓形成以及微血栓形成则更好发于男性。与男性相比，女性患者PCI时，血管并发症、冠状动脉夹层和穿孔的发生率高，这与女性的血管小有关。此外，诊断性血管内超声（IVUS）检查发现，校正体表面积差异之后，斑块的形态或血管腔的直径没有性别差异，提示血管大小的差异与过去报道的女性早期和后期结果有关。女性血管的细小与僵硬与女性中更高的血管性和出血性并发症发生率相关，且女性更易发生贫血和大量出血，这使女性在接受PCI 治疗时有更高的风险出现不良结果。女性常具有更少的肾小球滤过量以及更低的肾小球率过滤，这使得女性在接受强有力的抗凝治疗和造影时容易出现剂量过剩的情况，从而引起出血或造影剂相关性肾功能损害。女性的肥厚心脏往往更小、更坚韧，这使得其在接受PCI治疗时，其心脏无法经受血容量的波动以及一过性心肌缺血，而围术期的心衰是预测患者（无论男女）死亡率的可靠因子。在急性冠脉综合征患者中，心肌标志物的表达存在性别差异。具体的讲，在女性中更常见的是CRP 和脑钠肽的上升，而在男性中则是CK-MB和肌钙蛋白的上升，表明在急性冠脉综合征的病理生理机制中可能存在着性别差异。最后，由于在罹患急性冠脉综合征的女性患者中，只有那些高危患者能从血运重建中获益，并且心肌标志物的表达有性别差异，因此根据女性患者的风险等级制定治疗方案就显得非常重要。
　　总之，冠脉重建治疗及疗效方面，男女之间存在明显性别差异。然而，随着越来越多的证据的出现，我们已经能够更好的了解在生物学以及社会经济等方面的性别差异，以缩小在手术相关的死亡率以及不良后果中存在的性别差异。目前我们还需要评估冠脉粥样硬化的预防和早期发现，以及治疗新技术对接受介入治疗的女性患者的医疗及预后的影响。