傅向华 河北医科大学第二医院
　　急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，主要包括不稳定心绞痛（UA），非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。
　　流行病学资料显示，非ST 段抬高急性冠脉综合征（NSTEACS）较STEMI更常见，其年发生率约为3‰。尽管STEMI院内死亡率高于NSTEACS，但是两者6个月死亡率相似。长期随访结果显示，NSTEACS患者的死亡率明显高于STEMI患者，这可能与NSTEACS患者年龄较大，合并疾病较多，尤其是合并糖尿病和肾功能衰竭的比例较高有关。
　　近年来关于NSTEACS诊断治疗的临床实践经验和循证医学证据不断丰富，在此基础上，2011欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了新版NSTEACS治疗指南。更新的内容和亮点主要有以下几方面：
　　1.  NSTEACS的早期诊断以及预后的评价
　　1.1 NSTEACS的早期诊断
　　NSTEACS早期明确诊断是优化治疗的前提。2011年指南推荐对疑似NSTEACS患者，应根据病史、症状、体格检查、心电图和生物标志物结果进行诊断及短期缺血/出血危险分层（ⅠA）。此外，指南建议对于中－低危冠心病患者可进行CTA检查（IIa B）以排除ACS。所有患者均应常规行心脏超声检查（I C）。
　　1.2 肌钙蛋白在NSTEMI诊断中的应用
　　尽管血清肌钙蛋白增高是诊断NSTEMI的金指标，特异性和敏感性均较高，对患者远期预后也有一定的预测价值，但是大多数AMI患者胸痛症状出现后4小时血清肌钙蛋白才开始升高，给早期诊断NSTEMI带来了困难。高敏肌钙蛋白的敏感性是肌钙蛋白的10～100倍，可在AMI患者胸痛发作后3小时内进行检测，从而实现AMI的早期诊断。2011 ESC指南首次推荐通过检测高敏（超敏）肌钙蛋白对NSTEACS患者进行快速诊断筛查（ⅠB）。此外，床旁指血肌钙蛋白检测操作简便，结果回报迅速、清晰，有助于NSTEACS的快速诊断。
　　1.3 血糖和血常规指标是判断NSTEACS患者预后的指标
　　空腹血糖波动和持续空腹血糖异常都是判断预后的重要因素。即使是非糖尿病患者，入院时高血糖也是死亡和心力衰竭的重要预测因素。入院后早期空腹血糖较入院时随机血糖对死亡率的预测价值更高。此外，贫血、白细胞总数升高和血小板减少均提示患者预后较差。
　　2. 抗血小板和抗凝治疗药物的应用
　　2.1 新型抗血小板药物在NSTACS中的应用
　　急性冠状动脉综合征（ACS）患者的抗血小板治疗一直是心血管界的一个热点领域，2011ESC指南对新型P2Y12受体拮抗剂——普拉格雷和替卡格雷的应用对策是指南的亮点之一。
　　以TRITON-TIMI 38研究和PLATO 研究等循证医学证据为基础，2011年ESC指南更新推荐：如无危及生命的高危出血风险或禁忌证，普拉格雷（首次60 mg负荷量，次日始10 mg/d）应用于冠脉病变明确拟行PCI治疗的患者，尤其合并有糖尿病的患者获益更大（ⅠB）。替卡格雷（首次180 mg负荷量，次日始90mg，2次/日）被推荐应用于中高危缺血的所有患者和未知冠脉病变情况的患者（ⅠB）。
　　2.2血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体抑制剂（GPI）的应用推荐
　　根据ACUITY、EARLY-ACS 等研究结果，目前指南不建议上游使用GPI，仅在高危患者缺血发作频繁、或口服双重抗血小板药物暂时不可行时考虑早期使用GPI。造影前已经在使用依替巴肽或替罗非班的患者，建议PCI 术中和术后仍继续使用原来的药物。在PCI 术中容易发生心肌梗死并且出血风险不高的NSTEACS患者，可以在阿司匹林和P2Y12 受体拮抗剂基础上联合使用GPI。
　　2.3 抗凝药物的选择
　　磺达肝癸钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用。在OASIS-5 研究中磺达肝癸钠的应用显示了良好的疗效和安全性。FUTURA/OASIS-8 研究对早期接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中普通肝素的合适剂量进行了探索，结果PCI 术中给予标准剂量肝素（85 IU/kg，合并使用糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂时减量至60 IU/kg）与低剂量肝素组（50 IU/kg）比较，出血发生率相当，标注剂量肝素组次级终点死亡、心肌梗死或靶血管重建更低，导管内血栓更少。因此2011 ESC推荐磺达肝癸钠作为NSTEACS首选用药（ⅠB）。
　　尽管低分子肝素的抗凝效果不易监测，但是低分子肝素特别是依诺肝素仍是PCI 时的主要抗凝药物。2011ESC指南对低分子肝素应用的建议未作修改：择期PCI 时依诺肝素的剂量是1mg/kg iv。NSTEACS患者PCI 前8小时内已经使用皮下注射依诺肝素时，术中不再追加；如果超过8小时，则应追加0.3 mg/kg静脉注射；不建议在PCI时交叉使用其它抗凝药物。
　　此外，比伐卢定加用GPI和普通肝素加GPI治疗也被推荐为高危缺血患者强化急诊PCI治疗措施中的两种治疗策略。
　　3. 出血风险的预测和预防
　　出血是NSTE-ACS患者首要评估的不良事件之一，其发生率与患者远期预后呈正相关，降低出血并发症发生率也是制定临床治疗策略时需要考虑的重要问题。
　　3.1 出血风险评分的应用与评价
　　与目前常用的出血风险评估方法。生呢个症         GRACE评分和TIMI评分相比，以CRUSADE队列注册研究结果为基础的CRUSADE评分兼具前述两者准确和简明的特点。2011 ESC指南推荐采用CRUSADE评分评估患者远期预后和出血风险（ⅠB）。
　　3.2 出血并发症的预防
　　2011ESC指南中预防出血并发症的推荐建议有以下几点：经桡动脉入径行PCI有助于降低NSTEACS患者围术期的出血并发症发生风险，改善患者预后。对于具有消化道出血风险的患者，建议二联或三联抗血小板、抗凝治疗时使用PPI。在二联或三联治疗同时联用华法林时建议将国际标准化值（INR）控制在2.0~2.5。
　　4. 血运重建的时间和方式
　　4.1 血运重建的时间选择
　　临床试验结果已经证实NSTEACS患者行PCI可有效预防缺血事件的反复发作，改善预后。2011 ESC对NSTEACS早期介入治疗的时间做了更新：对于症状反复发作且合并有高危危险因素（肌钙蛋白升高、ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往心肌梗死、既往PCI或冠状动脉旁路移植术史、GRACE风险评分＞109分）的NSTEACS患者推荐于发病72小时内行冠脉介入治疗（ⅠA）。对于合并有难治性心绞痛、心衰、恶性室性心律失常以及血流动力学不稳定的患者，指南推荐于发病2小时内行冠脉造影检查（ⅠC）。对于GRACE风险评分＞140分或肌钙蛋白增高或ST-T改变的NSTEACS建议24小时内行早期介入治疗，这是此次ESC指南更新的又一亮点（ⅠA）。
　　4.2 血运重建的方式选择
　　对于存在多支病变的NSTEACS患者，仅处理罪犯血管还是同时处理严重狭窄病变，目前尚无定论。有资料显示，介入治疗处理多支病变较处理单支病变的操作成功率低，但两组院内死亡率相似，远期效果还有待进一步观察。因此指南建议在介入治疗处理罪犯血管后，对于SYNTAX 评分高的患者，应多学科讨论，决定剩余病变的血管重建治疗策略。
　　5. 结语
　　医生TEACS据2011年ECS非ST段抬高急性冠脉综合征治疗指南为我国NSTEACS的诊治提供了重要参考。但是，值得注意的是，ESC指南主要以国外大规模临床循证医学证据为基础，可能与我国国情存在差异。因此，中国心血管医生在临床实践中应当在指南基础上，注重结合患者的实际情况进行个体化治疗，以期达到最佳的临床治疗效果。